FORMAT TABULASI DATA

PENGKAJIAN KESEHATAN MASYRAKAT

A. KOMPOSISI PENDUDUK

1. Berdasarkan Agama kepala keluarga

Agama Tally F Ket

Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghuchu
Lainnya
JUMLAH TOTAL

2. Berdasarkan Tingkat pendidikan Kepala Keluarga

Pendidikan Tally F Ket

Tamat SD
Tidak tamat SD
Tamat SMP
Tidak tamat SMP
Tamat SLTA
Tidak tamat SLTA
Tamat PT
Tidak tamat PT
Pernah di PT
Sedang di PT
Tidak sekolah
JUMLAH

3. Berdasarkan Pekerjaannya KK
Pekerjaan Tally F Ket
PNS
ABRI
Karyawan
Wiraswata
Tani
Buruh
Pensiunan
Tidak bekerja
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 37

4. Berdasarkan Tingkat penghasilan perbulan kepala keluarga
Pekerjaan Tally F Ket
< 600.000
600.000 – 1.000.000
1.00.00 – 2.000.000
>2.000.000
JUMLAH

5. Kematian 1 tahun terakhir

Kematian Tally F Ket
Ya
Tidak
JUMLAH TOTAL

6. Penyebab kematian
Penyabab Kematian Tally F Ket
Sakit
Kecelakaan
Lain-lain
JUMLAH

7. Umur Meninggal
Golongan Umur Tally F Ket
0 - 1 th
2 - 5 th
6 – 12 th
13 – 20 th
21 – 55 th
55 th keatas
JUMLAH TOTAL

8. Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Tally F Ket
Laki – laki
Perempuan
JUMLAH

9. Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Pendidikan Tally F Ket
Belum sekolah
TK
SD / MI
SMP / Mts
SLTA
PT
Tidak sekolah
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 38

 B. LINGKUNGAN KELUARGA
1. Perumahan
Perumahan Tally F Ket
a. Dinding
1). Permanan
2). Semi Permanen
3). Kayu
4). Bambu
b. Lantai
1). Keramik
2). Semen
3). Tanah
c. Penerangan
1). Minyak tanah
2). Listrik
d. Luas
sirkulasi/ventilasi/penyinaran
matahari
1)< 15 % luas lantai
2) > 15 % luas lantai
e. Rasio Kamar
1) Anak terpisah dengan
ortu
2) Anak sekamar dengan
ortu
d. Langit-langit
1) Eternity
2) Gipsum
3) Bambu
4) kepang/ayaman
5) tidak ada
f. lain-lain
JUMLAH

2. Sumber air bersih

Sumber air bersih Tally F Ket

Sumur gali
Sumur boor
Ledeng
Belik
PAM
LAINNYA
JUMLAH

3. Sampah

Sampah Tally F Ket

Ada
Tidak ada

Buku Panduan Komunitas Page 39

JUMLAH

4. Limbah Keluarga
Limbah keluarga Tally F Ket
Ada
Jika ada :
a. Saluran tertup
b. Saluran terbuka
Tidak ada
JUMLAH
5. Jamban Keluarga
Jamban Keluarga Tally F Ket
wc
Sungai
Jumbleng
Lainnya
JUMLAH

6. Keberadaan kandang
Keberadaan kandang Tally F Ket
Ada
Jika ada :
a. Dalam rumah
b. Luar rumah
Tidak ada
JUMLAH

7. Pekarangan
Pekarangan Tally F Ket
Ada
Jika ada :
a. Ditanami
b. Dimanfaatkan
c. tidak dimanfaatkan
Tidak ada
JUMLAH

8. Alat Transportasi anggota keluarga

Alat transportasi Tally F Ket
mobil
Motor
Sepeda
Tidak ada
JUMLAH

9. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan

Keberadaan kandang Tally F Ket
< 2 km
2-5 km
5 – 10 km

Buku Panduan Komunitas Page 40

>10 km
JUMLAH

10. Aksebilitas

Keberadaan sarana kesehatan Tally F Ket

Jauh dari angkutan umum
Dekat dari angkutan umum
JUMLAH

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PASANGAN USIA SUBUR

1. Usia PUS saat ini
Usia PUS Tally F Ket

< 20 th
20 – 25 th
25 – 30 th
30 – 35 th
35 – 40 th
40 – 45 th
>45 th
JUMLAH

2. Penggunaan Alat Kontrasepsi

Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH

3. Jenis Kontrasepsi
Jenis Kontrasepsi Tally F Ket

IUD
Pil
Suntik
Implant
Lain-lain
JUMLAH

4. Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi

Alasan Tally F Ket

Tidak tahu
Tidak nyaman
Mahal
Dilarang Agama
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 41

5. Sumber Informasi KB
Informasi Tally F Ket

Petugas kesehatan
Orang lain
Media elektronik
Media masa
JUMLAH

6. Kondisi Kesehatan PUS

Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH

7. Tindakan yang dilakukan bila sakit

Tindakan Tally F Ket

Ke Yan. Kesh
Didiamkan saja
Obat warung
Alternatif
JUMLAH
8. Masalah Kesehatan pada PUS
Masalah Tally F Ket

Infertil
Impotensi
Kista/tumor
Lain-lain
JUMLAH

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Usia kehamila
Usia kehamilan Tally F Ket

1 – 3 bln
3 – 6 bln
6 – 9 bln
JUMLAH

2. Peningkatan Berat badan selama kehamilan

Peningkatan BB Tally F Ket

< 9 kg
9 – 12 kg
> 12 kg

Buku Panduan Komunitas Page 42

 JUMLAH

3. Frekuensi Makan
Frekuensi makan Tally F Ket

3x makanan pokok + selingan

3x makanan pokok tanpa
selingan
< 3x tanpa selingan
JUMLAH

4. Pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH

5. Tempat pemeriksaan
Tempat Tally F Ket

Bidan
Dokter
Dukun terlatif
Lain-lain
JUMLAH

7. Alasan tidak melakukan pemeriksaan

Alasan Tally F Ket

Jauh
Takut
Tidak tahu
Malas
Mahal
JUMLAH

8. Pemberian imunisasi TT
Imunisasi TT Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH

9. Frekuensi pemberian imunisasi

Frekuensi Tally F Ket

1 kali
2 kali
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 43

10. Alasan tidak diimunisasi TT

Alasan Tally F Ket

Jauh
Takut
Tidak tahu
Malas
Mahal
JUMLAH
11. Kondisi ibu hamil
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
12. Masalah kesehatan ibu hamil
Masalah Tally F Ket

Anemi
DM
Preeklamsi
Lainnya
JUMLAH

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong saat melahirkan
Penolong Tally F Ket

Bidan
Dokter
Dukun terlatih
Lain-lain
JUMLAH
2. Pemberian informasi
Informasi Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
3. Jenis informasi yang didapat
Informasi Tally F Ket

Kebersihan diri
Perawatan payudara
Perawatan kehamilan
Memandikan bayi
Perawatan tali pusat
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 44

4. Kondisi ibu nifas
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
5. Masalah kesehatan ibu nifas
Masalah Tally F Ket

Perdarahan
Anemia
Infeksi
JUMLAH

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Informasi cara pemberian ASI

Informasi Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
2. jenis informasi yang didapat
Jenis informasi Tally F Ket

Perwatan payudara
Manfaat ASI
Teknik menyusui
JUMLAH
3. Pemberan kolostru
Kolostrum Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
4. Usia pemberian ASI eksklusif
Usia pemberian Tally F Ket

4 bln
6 bln
JUMLAH
4. Usia pemberian ASI
Usia pemberian Tally F Ket

6 bln
6 – 12 bln
12 – 18 bln
18 – 24 bln
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 45

6. Masalah kesehatan ibu menyusui
Masalah Tally F Ket

Mastitis
ASI tidak keluar
JUMLAH

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Usia baliata
Usia Tally F Ket

0 – 1 th
1 – 3 tahun
3 – 5 tahun
JUMLAH
2. Berat badan Balita
Berat badan Tally F Ket

Normal
Tidak normal
JUMLAH
3. Status gizi balita berdasarkan KMS
Berat badan Tally F Ket

Normal
Tidak normal
JUMLAH
4. Status Gizi anak berdasarkan IMT
Berat badan Tally F Ket

Gizi baik
Gizi sedang
Gizi buruk
JUMLAH
5. Jenis imunisasi
Imunisasi Tally F Ket

BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
POLIO 1
POLIO 2
POLIO 3
POLIO 4
Campak
Hepatitis 1
Hepatitis 2

Buku Panduan Komunitas Page 46

Hepatitis 3
JUMLAH

6. kelengkapan imunisasi
Imuniasi Tally F Ket

Lengkap
Tidak lengkap
JUMLAH
7. Penimbangan balita
Penimbangan Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
8. alasan tidak mau melakukan penimbangan
Alasan Tally F Ket

Jauh
Malas
Repot
Tidak tahu
JUMLAH
9. Pemberian makanan selingan di antara waktu makan
Makanan selingan Tally F Ket

Ya
Kadang – kadang
Tidak
JUMLAH
10.kondisi balita saat ini
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
11. Masalah kesehatan balita
Masalah Tally F Ket

ISPA
Diare
Gizi kurang
JUMLAH

G. BILA DALAMKELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH

1. kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi

Kebiasaa Tally F Ket

1x
2x

Buku Panduan Komunitas Page 47

3x
JUMLAH

2. Kondisi gigi saat ini

Kondisi Tally F Ket

Berlubang dan hitam

Gisi bengkak dan berdarah
Bersih dan sehat
JUMLAH
3. kebiasaan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
Kebiasaan Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
4. Kebiasaan memakai alas kaki
Kebiasaan Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
5. kondisi anak saat ini
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
6. Masalah kesehatan anak
Masalah Tally F Ket

Cacingan
Caries
JUMLAH

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

1. Kegiatan remaja setelah pulang sekolah

Kegiatan Tally F Ket

Bekerja
Bermain
JUMLAH
2. Tindakan saat ada masalah
Tindkan Tally F Ket

Pergi keluar rumah tanpa pamit

Marah
Diam
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 48

3. Kondisi remaja
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
4. Masalah kesehatan remaja
Masalah Tally F Ket

Narkoba
Seks bebas
JUMLAH
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA
1. Kegiatan dewasa setelah lulus
Kegiatan Tally F Ket

Bekerja
Menikah
JUMLAH
2. kondisi dewasa
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
3. Masalah kesehatan dewasa
Masalah Tally F Ket

Gastritis
Tyoid
Kecelakaan
Lainnya
JUMLAH

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

1. Jumlah lansia dalam rumah
Lansia Tally F Ket

Laki-laki
Perempuan
JUMLAH
2. penyakit keturunan dalam keluarga
Jenis penyakit Tally F Ket

Jantung
Hipertensi
DM
Asma
Asam urat

Buku Panduan Komunitas Page 49

Lainnya
JUMLAH
3. Pemeriksaan kesehatan dalam 3 bulan terakhir
Pemerikasaan kesehatan Tally F Ket

Tensi
Gula darah
HB
Asam urat
Lainnya
JUMLAH
4. Kondisi lansia saat ini
Kondisi Tally F Ket

Sehat
Sakit
JUMLAH
5. masalah kesehatan lansia
Masalah Tally F Ket

Katarak
Rematik
Hipertensi
JUMLAH
6. Tindakan yang dilakukan saat sakit
Tindakan Tally F Ket

Ke yan kes
Didiamkan saja
Minum obat warung
JUMLAH
7. kegiatan lansia sehari-hari
Kegiatan Tally F Ket

Ikut pengajian
Menjaga cucu
Berkebun/tani
JUMLAH
8. Pembentukan posyandu lansia
Posyandu Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH

9. alasan perlu dibentuk posyandu lansia

Alasan Tally F Ket

Jumlah lansia banyak

Buku Panduan Komunitas Page 50

Belum ada posyandu
JUMLAH

10. Alasan tidak perlu dibentuk posyandu

Alasan Tally F Ket

Jumlah lansia banyak

Belum ada posyandu
JUMLAH

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Masalah gangguan jiwa dalam keluarga

Masalah jiwa Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
2. kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga
Kondisi Tally F Ket

Depresi
Amuk
JUMLAH

4. Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalam keluarga

Berat badan Tally F Ket

Ke Yan. Kes
Didiamkan saja
Alternatif
JUMLAH

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pengolahan sayur sebelum dimasak

Pengolahan Tally F Ket

Dipotong baru dicuci

Dicucibaru dipotong
JUMLAH
2. penyajian makanan yang telah dimasak
Penyajian Tally F Ket

Tertutup
Terbuka
JUMLAH
3. Kebiasaan menggantung pakaian
Kebiasaan Tally F Ket

Buku Panduan Komunitas Page 51

Ya
Tidak
JUMLAH

4. Pembungan limbah keluarga

Limbah Tally F Ket

Ditumpuk
Dikubur
Dibakar
Diambil petugas
JUMLAH

5. Pembuangan limbah WC
Limbah WC Tally F Ket

Septic tank
Got
Kali/sungai
Lain-lain
JUMLAH

6. Sumber air bersih

Sumber air Tally F Ket

PAM/ledeng
Sumur
Sungai
Pompa air/listrk
JUMLAH

7. Jarak sumber air bersih dengan sepic tank

Jarak Tally F Ket

< 10 m
> 10 m
JUMLAH
8. Keadaan air di rumah
AIR Tally F Ket

Berasa
Berbau
Berwiarna
Ada endapan
Tiadak berasa, tidak berbau,
tidak berwarna
JUMLAH

9. kebiasaan mandi keluarga

Kebiasaan Tally F Ket

Buku Panduan Komunitas Page 52

<2 x/hari
>2x/hari
JUMLAH

10. kebiasaan keluarga menggunakan handuk

Kebiasaan Tally F Ket

Sendiri-sendiri
Bersama-sama
JUMLAH

11. kebiasaan membersihkan bak mandi / tempat penampungan air

Kebiasaan Tally F Ket

< seminggu
1 x seminggu
>seminggu
JUMLAH
12. kondisi lantai WC
Lantai WC Tally F Ket

Licin
Tidak licin
JUMLAH
13. Kondisi tempat penampungan air untuk masak
Ditutupi Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
14. Sinar matahari masuk ke dalam rumah
Sinar masuk Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
15. Pencahayaan di dalam rumah
Pencahayaan Tally F Ket

Terang
Kurang terang
Tidak terang
JUMLAH
16. kondisi penataan rumah
Rumah Tally F Ket

Rapi
Berantakan
JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 53

17. kebersihan rumah
Rumah Tally F Ket

Bersih
Tidak bersih
JUMLAH
18. Kondisi lantai rumah
Lantai Tally F Ket

Licin
Tidak licin
JUMLAH
19. Sumber pencemaran lingkungan
Pencemaran Tally F Ket

Ya
Tidak
JUMLAH
20. Bila ada sebutkan asal pencemaran lingkungan
Asal pencemaran Tally F Ket

Pabrik
Kendaraan
JUMLAH
21. Pemanfaatan pekarangan
Pemanfaatan pekarangan Tally F Ket

Ada
Tidak
JUMLAH
22. Bila ada dimanfaatkan untuk
Pekarangan Tally F Ket

Taman
Kebun
JUMLAH
23. keberadaan jentik nyamuk
Jentik nyamuk Tally F Ket

Ada
Tidak
JUMLAH
24. Bila ada dimana
Jentik nyamuk Tally F Ket

Bak mandi
Bak penampungan air/tandon air
Tempat lain

Buku Panduan Komunitas Page 54

 JUMLAH

Buku Panduan Komunitas Page 55