FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. Aden Alamat : Soreang

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMP Status : Janda
ANAMNESIS Pekerjaan : TKW Ruang : Poli onkologi
Agama : Islam Kelas :
Suku : Sunda
Tanggal masuk : 10 Oktober 2019
Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2019
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada payudara kiri

ANAMNESA

Pasien datang ke Poliklinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan pada payudara kiri
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kacang tanah kemudian semakin lama
semakin membesar hingga saat ini menjadi sebesar telur puyuh. Benjolan dirasakan terus menerus. Keluhan
disertai dengan adanya borok yang diakibatkan karena pecah Sejak 4 bulan lalu dengan adanya lubang dan
adanya cairan yang keluar pada area sekitar borok. Keluhan disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang sebesar
kelereng,nyeri dirasakan diarea payudara hilang timbul. Pasien juga mengatakan keluhan disertai adanya sakit
kepala, dan terdapat penurunana nafsu makan. Pasien menyangkal kulit disekitar putting susu tertarik ke dalam.
Pasien menyangkal adanya perubahan kulit payudara menjadi seperti kulit jeruk, dan adanya cairan yang keluar
dari putingnya. Pasien menyangkal adanya sesak, nyeri pada tulang belakang, perut menjadi membesar,
kejang,dan penurunan kesadaran. Pasien mengatakan tidak terdapat benjolan pada payudara kanan.
Pasien mengatakan keluhan ini pernah dialami sebelumnya 2 tahun yang lalu. Pasien menyangkal terdapat
riwayat batuk lebih dari 2 minggu, berkeringat pada malam hari. Pasien juga menyangkal adanya benjolan di
leher, ketiak kanan , tulang selangka. Menyangkal riwayat benturan di daerah payudara yang terdapat benjolan.
Pasien mengeluhkan berat badannya mengalami penurunan sekitar 12 kg selama kurun waktu 1 tahun terakhir.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Pasien
mengatakan bekerja di pabrik tekstil. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok atau meminum alkohol.
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 11 tahun dan sudah berhenti menstruasi 6 bulan yang
lalu. Pasien memiliki 3 orang anak, melahirkan anak pertama pada usia 16 tahun dan pasien menyusui ke 3
anaknya hanya sampai usia 3 bulan. Pasien mengatakan riwayat menggunakan KB suntik.
Pasien mengatakan borok yang muncul baru pertama kali akibat benjolan yang pecah dan menyangkal
memiliki riwayat penyakit kencing manis sebelumnya dan menyangkal luka yang tidak dirawat sebelumnya.
Pasien sudah melakukan kemoterapi 3x dan baru selesai melakukan operasi pengambilan sampel 3 bulan yang
lalu, dan hasil Panya di konsulkan ke dokter bedah onkologi untuk dilaksanakan kemoterapi.
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. A
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
PEMERIKSAAN Pendidikan : SMP
Ruang : Poli onkologi
FISIK Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit ringan
KESADARAN : Composmentis (GCS 15 E4M6V5)
TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : 120/80 mmHg SUHU : 36,8 oC
NADI : 80 x/m PERNAPASAN : 20 x/m
KEPALA
MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 PUPIL : Bulat, diameter ±3mm/±3mm, Isokor
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-
TELINGA : Simetris, sekret -/-, membran timpani intact +/+
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, perioral cyanosis (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHER : Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat peningkatan JVP
DADA THORAKS : Bentuk simetris, pergerakan simetris
 JANTUNG : S1 S2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
 PARU-PARU : VBS kanan=kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
 KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
PUNGGUNG : Tidak teraba deformitas , tidak teraba massa
PERUT : Cembung, supel, nyeri tekan (-), tympanic (+) di semua kuadran, bising usus (+) normal
 HATI : tidak ada pembesaran
 LIMPA : tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

a/r Mammae Sinistra;

 Inspeksi :
Terdapat ulkus pada periareola mammae sinistra
- Lokasi : Mammae sinistra
- Bentuk : ireguler
- Ulkus (+)
- Eritema (+)
- Darah (-), pus (+)
- Discharge (+)
- Peau de orange (-)
- Retraksi kulit (-) di sekitar papilla mammae
- Retraksi nipple (-)
- Gerakan dinding dada: mammae ikut terangkat (-)
- Tidak terdapat perbedaan ukuran payudara kanan dan kiri

 Palpasi :
Terdapat ulkus pada periareola mammae sinistra, dengan:
- Ukuran : 3 cm x 4 cm x 2 cm
- Tepi : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : tidak rata
- Nyeri Tekan : (+)
- Mobilitas : (-)
- KGB axilla : (+)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

Tidak dilakukan pemeriksaan
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Wanita berusia 38 tahun datang ke Poliklinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan pada
payudara kiri. Benjolan muncul sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Dengan tumor doubling time 120
hari. Keluhan disertai dengan adanya ulkus pada area sekitar benjolan, terdapat keterlibatan limfatik nodul, dan
tidak adanya metastasis ke otak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang. kesadaran compos
mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan payudara kiri ditemukan ulkus periareola
mammae sinsitra dengan ukuran: 3 cm x 4 cm x 2 cm, tepi ireguler, berbatas tegas, permukaan tidak rata dan
terdapat nyeri tekan dan terdapat pembesaran KGB axila sinistra.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Carcinoma mammae sinistra stadium III B (T4bN1M0)

PEMERIKSAAN SITOLOGY
Invasive carcinoma mammae sinistra

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- Darah rutin
- USG Mammae
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. A
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
PEMERIKSAAN LAIN Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Ruang : Poli onkologi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

TERAPI :

Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Onkologi, rencana mastektomi

KONSELING :

 Edukasi kepada pasien tentang penyakit kanker payudara

 Menjelaskan kepada pasien tentang rencana tindakan atau terapi yang mungkin dilakukan apabila dirujuk ke Spesialis Bedah
Onkologi seperti Kemoterapi, Pengangkatan Payudara.
 Menjelaskan prognosis mengenai penyakit pasien

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Aldilla Amanda ) (Dr. Yusuf H. dr., Sp.B Onc-(K)) ( )