A.

Profil FRKTL
1. Nama PIHAK KEDUA : RSU Kasih Insani Namorambe
2. Klasifikasi PIHAK KEDUA : Tipe C
3. Kepemilikan : Swasta
4. Alamat : Jl. Besar Namorambe No.10-15
Namorambe, Deliserdang Provinsi Sumatera Utara

B. Pemenuhan Kriteria Wajib

1. Surat Ijin Operasional dan Penetapan Kelas
Nomor Masa Berlaku
19 Februari 2018 Keputusan 19 Februari 2023
Bupati Deli serdang No. 119
Tahun 2018

2. Surat Ijin Praktik Tenaga Kesehatan

(Matriks rekapitulasi)

3. Perjanjian Kerja Sama dengan Jejaring

No Nama Jejaring Nomor PKS dan Jenis Pelayanan
Masa Berlaku
1 PT. Sumatera 023/RSU- Limbah Bahan Berbahaya
Deli Lestari KI/V2018 Dan Beracun (B3)
Indah

4. Sertifikat Akreditasi
Nomor Sertifikat dan Jenis Masa Berlaku
Akreditasi
KARS-SERT/440/VII/2017 17 APRIL 2020

C. Kriteria Teknis
1. Jenis/lingkup Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
No Poli Pelayanan Jumlah Poli yang Keterangan
Spesialistik tersedia untuk
pelayanan
Peserta JKN-KIS
1 Poli Penyakit Dalam 1
2 Poli THT 1
3 Poli Anak 1
 4 Poli Obgyn 1
5 Poli Saraf 1
6 Poli Bedah 1
7 Poli Paru 1
Dst
Keterangan: diinputkan seluruh Poli baik pelayanan biasa maupun
pelayanan unggulan di rumah sakit tersebut

Fasilitas Pelayanan
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan
1 Radiologi 1
2 CT Scan -
3 MRI -
4 ESWL -
5 USG…. 1
6 Hemodialisis -
7 Kemoterapi -
8 Radioterapi -
9 Kateterisasi -

dst Ket:
Dicantumkan
selengkap mungkin

Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Keterangan
Darah
1 - Mou dengan PMI
Deliserdang
Keterangan:
Diisi unit penyelenggara pelayanan darah apakah Bank Darah RS atau
UPTD PMI (disebutkan kab/kota)

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub Spesialis
Pemenuhan Surat Ijin
Praktek
No Jenis Spesialisasi/ Jumlah Ada dan Tidak
Subspesialisasi dokter Masih ada/Habis
Berlaku masa berlaku
 1 Spesialis P.Dalam 3 orang 3 orang -
2 Spesialis Obgyn 3 Orang 3 Orang -
3 Spesialis Bedah 1 Orang 1 Orang -
4 Spesialis Anak 2 Orang 2 Orang -
5 Spesialis THT 1 Orang 1 Orang -
6 Spesialis Paru 1 Orang 1 Orang -
7 Spesialis Saraf 1 Orang 1 Orang -
Dst

Tenaga Kesehatan lain

Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Perawat 1. 30 orang
2. Apoteker 2. 1 orang
3. Bidan 3. 10 orang

Tenaga Penunjang
Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Tenaga Koder/ Tenaga entry data klaim 1. 2 orang
2. Petugas Customer Service (yang 2. 1 orang
difungsikan untuk handling complain
peserta JKN-KIS)
3. Petugas yang bertanggung jawab untuk 3. 1 orang
melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta
melakukan entry data ke dalam aplikasi
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan
melakukan pencetakan SEP
Keterangan: eviden berupa surat penunjukan dari Direktur/Pimpinan RS

3. Kelengkapan Sarana Prasana

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa
No Nama Setara Jumlah Jumlah Keterangan
Ruangan Kelas Tempat Tempat
(VIP,I,II,II) Tidur Tidur
Keseluruhan Bagi
Peserta
JKN-KIS*)
1 Ruang 201 VIP 1 TT 1 TT
2 Ruang 202 VIP 1 TT 1 TT
 3 Ruang 204 Kelas I 2 TT 2 TT
4 Ruang 206 Kelas I 2 TT 2 TT
5 Ruang 203 Kelas II 3 TT 3 TT
6 Ruang 205 Kelas II 3 TT 3 TT
7 Ruang 302 Kelas II 5 TT 5 TT
8 Ruang 304 Kelas II 5 TT 5 TT
9 Ruang 301 Kelas III 6 TT 6 TT
10 Ruang 303 Kelas III 7 TT 7 TT
11 Ruang 305 Kelas III 6 TT 6 TT
12 Ruang 306 Kelas III 6 TT 6 TT
13 Ruang IGD IGD 5 TT 5 TT
14 Ruang Bayi Bayi 7 TT 7 TT
15 Ruang ICU ICU 2 TT 2 TT
16 Ruang OK OK 1 TT 1 TT
17 R. Poli Bedah 1 TT 1 TT
18 R. Poli THT 1 TT 1 TT
19 R. Poli Obgyn 1 TT 1 TT
20 R. Poli Anak 1 TT 1 TT
21 R. Poli Saraf 1 TT 1 TT
22 R. Poli Paru 1 TT 1 TT
23 R. Poli P.dalam 1 TT 1 TT
Dst
TOTAL 69 69

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

No Nama Jumlah TT Jumlah Keterangan
Ruangan Tempat Tidur
Pelayanan Bagi Peserta
Intensive JKN-KIS*)
1 Ruang HCU - TT -

Dst

2 Ruangan ICU 2 TT 2

*) Bila masih ada RS yang memberlakukan kuota (menjadi catatan saat

penilaian komitmen kepatuhan RS)
 Kamar Operasi (Bedah)
No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

1 1 -

4. Komitmen Pelayanan
No Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar
ketentuan yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan
penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun
pasien JKN-KIS
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku serta berkomitmen untuk mencapai
target Peserta Program Rujuk Balik sesuai yang telah ditetapkan
yaitu ………….

*) target ditetapkan dalam persentase melalui kesepakatan bersama berdasarkan

hasil analisis data experience kasus-kasus yang berpotensi untuk dilakukan
rujuk balik pada tahun sebelumnya.
Cat: Utk 9 Diagnosa PRB

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat

bagi Peserta JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-
KIS tanpa kuota atau pembatasan