PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji :

Ruangan :
Kamar :
No RM :
Tanggal masuk :

Sumber informasi :
Tanggal pengkajian :
Asal pasien :

I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan
P : nyeri mata
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian mata
S : skala 3 (ringan)
T : hilang timbul
Diagnostik Masuk :
Oculus Dextra Suspek Selulitis Orbita
Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh bengkak pada mata kanan dialami 1 minggu yang lalu disertai nyeri
pada kepala sebelum masuk Rumah Sakit, disertai dengan mual, muntah dan mata
memerah.
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai) :
 2. Riwayat kehamilan : G P A
HPHT klien sudah tidak mengingat kapan pertama kali haid
Haid : klien mengatakan selama haid, haidnya teratur
3. Kebiasaan :
 klien mengatakan tidak pernah ketergantungan dengan obat-obatan dan tidak
memiliki ketergantungan apapun.
4. Riwayat alergi :
 klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : 130/80 mm/Hg P : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,6o C
Posisi saat diukur : berbaring
Tinggi Badan : 149 cm

2. Rambut dan kepala :

 Inspeksi
- Rambut klien bersih
- Rambut klien berwarna putih
 Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak ada benjolan
3. Mata :
 Inspeksi
- Sclera tidak ikterik
- Tidak memakai kacamata
- Hiperemis ada pada konjungtiva bagian dextra
 - Ada edema pada palpebra bagian dextra
 Palpasi
- Nyeri tekan pada mata bagian dextra
-
4. Hidung :
 Inspeksi
- Lubang hidung simetris
- Tidak terdapat kotoran
 Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
5.Telinga :
 Inspeksi
- Telinga klien bersih
- Tidak terdapat secret
- Telinga klien tidak bau
- Tidak terdapat alat bantu pendengaran
 Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
6. Mulut :
 Inspeksi
- Rongga mulut klien bersih
- Tidak berbau
- Tidak terdapat stomatitis
- Membrane mukosa lembab
- Lidah terlihat bersih
- Tidak terdapat gigi palsu
- Tidak ada perdarahan pada gusi
- Tidak terdapat pembengkakan pada tonsil
7. Leher :
 Inspeksi
- Tidak ada massa atau pembengkakan
 Palpasi
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada nyeri tekan
8. Dada :
 Inspeksi
- Bentuk dada normal
- Ekspansi dada simetris
- Tidak terdapat retraksi pada dada
- Tidak terdapat benjolan pada payudara dan putting menonjol
- Tidak tampak ictus cordis pada jantung
 Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi
- Tidak terdapat retensi pada dada
 Auskultasi
- Terdengar suara napas vesicular (suara napas halus dan lembut)
- Bunyi jantung regular atau murni
9. Abdomen :
 Inspeksi
- bentuk dada datar dan simetris
- tidak ada pembengkakan
- turgor baik
- tidak terdapat stoma
 Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
  Perkusi
- Terdapat bunyi timpani atau normal
 Auskultasi
- Peristaltik 26 x/menit
- Kesan : Bising usus normal
10. Genitalia :
 Genetalia tida dikaji dan tidak terdapat alat bantu berkemih
11. Ekstremitas :

 Inspeksi
- Pergerakan tampak bebas
- Ekstremitas simetris
- Tidak terdapat kelemahan pada otot
- Tidak terdapat tremor
- Punggung kuku normal
- Warna kulit pucat
 Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat nyeri sendi
- Sirkulasi teraba hangat
- CRT 1 detik

Tonus Otot : Kekuatan motorik ROM :

5 5 012345 012345 5 5

4 4 012345 012345 4 4
 12. Punggung :

 Inspeksi
- Bentuk tulang belakang lurus
- Tidak terdapat lesi
- Warna kulit pucat
 Palpasi
- Tidak ada nyeri pada punggung
III. PENGKAJIAN RESIKO JATUH, NYERI DAN NEUROSENSORI
1. Resiko Jatuh
NO RESIKO SKALA NILAI
SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0
Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL
2. Pengkajian Nyeri
 Klien mengeluh nyeri pada mata bagian dextra
P : nyeri mata
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian mata
S : skala 3 (ringan)
T : hilang timbul
 Ekspresi wajah : klien nampak meringis
 Nyeri mempengaruhi : konsentrasi
 Cara mengatasi nyeri : klien mengatasi nyeri dengan tidur atau istirahat yang
cukup
3. Neurosensori
 Klien tidak merasa ingin pingsan
 Tidak ada sakit kepala yang dirasakan
 Klien mengatakan ada riwayat deman, terkhir pada 2 hari sebelum dikaji

Nervus Kranial :

Nervus I (Olfactorius) :

Nervus II (Optikus) :

Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :

Nervus V (Trigeminus) :

Nervus VII (Facialis) :

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) :

Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) :

Nervus XI (Accesorius) :
 Nervus XII (Hypoglosus) :

IV. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

1. Istirahat dan tidur :

 Klien mengatakan pola tidur tertur dan tidak ada masalah pada pola tidur.
 Malam hari klien tidur dari jam 21.00 – 05.00
 Lama tidur pada siang hari 1-2 jam
 Hal-hal yang membantu dapat tidur : yaitu dengan mematikan lampu
2. Makan dan minum/keluhan :

 Klien mengatakan makan 3 x sehari

 Porsi dihabiskan dan klien tidak memliki pantangan makanan
 Tidak ada jenis alergi terhadap makanan
 BB terakhir 64 kg
 Sekarang 60 Kg
Akses IV

 Minum : 1800 cc/hr

 Jenis cairan yaitu air mineral
 Terapi cairan : RL 20 tpm (makro)
 Lokasi pada tangan sebelah kanan

3. Eliminasi BAB dan BAK :

BAB

 Frekuensi BAB : 1 x/ hari pada setiap pagi

 Konsentrasi lunak
  Warna BAB : tanpa lendir dan darah
 Terakhir BAB yaitu tadi pagi sebelum dikaji
 Tidak ada riwayat konstipasi
BAK

 Frekuensi BAK : 3 x/hari

 Warna urin kuning
 Tidak ada riwayat penyakit ginjal atau salurang kencing
4. Kebersihan Diri

 Mandi 1 x sehari
 Gosok gigi 2 x sehari
 Selama di rumah sakit klien tidak pernah keramas
5. Olahraga :

 Klien tidak pernah melakukan olahraga

6. Aktivitas secara umum :

 respon terhadap aktivitas : berdebar-debar

V. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon emosi

 klien nampak gelisah

 klien nampak cemas

2. Riwayat Sosial-Ekonomi

 klien tinggal di rumah sendiri

 klien tinggal bersama orang tua
 klien seorang mahasiswa
 klien tidak memiliki fobia
  klien beragama islam
 klien rajin menjalankan ibadah
3. Komunikasi

 klien mampu berbicara dengan normal

 tidak ada alat bantu berkomunikasi
4. Seksual

 klien tidak memiliki masalah terhadap seksual

VI. TINGKAT PENGETAHUAN
1. Riwayat Pendidikan :

 pendidikan terakhir klien SMA

 bahasa utama yang digunakan : bahasa indonesia
2. Tingkat Pengetahuan tentang :

 penyakit yang diderita : klien mengetahui tentang kondisi penyakitnya

sekarang
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan : klien sudah dilakukan
operasi agar penyakitnya cepat sembuh
 Perencanaan Diet : tidak terdapat perencanaan diet
 Perubahan aktivitas sehari-hari : aktivitas klien terganggu semenjak sakit
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 114 140 mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 3.1 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 131 136-145 mmol/l
Kalium 5.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l
2. Terapi medis
No Catatan Pengobatan
1. Ringe Laktat 20 Tpm
2. Ketorolac 30mg/ 8 jam/ IV
3. Omeprasole 40mg/12 jam/ oral
4. Levocin 1gtt / 4 jam
5. Bralifex 1gtt/ 4 jam
6. Vasacon 1gtt/ 4 jam
7. Timol 0,25 % 1gtt/12 jam
8. Hyalid 1gtt/ 4 jam
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada mata 1. Klien nampak meringis
bagian kanan 2. Klien nampak lemas
P : nyeri mata 3. Klien nampak gelisah
Q : Tertusu-tusuk 4. Klien nampak bingung
R : bagian mata 5. TTV :
S : Skala 3 (Ringan) TD : 130/80 mmHg
T: Hilang timbul N : 80 x/menit
2. Klien mengatakan cemas terhadap S : 36,60C
penyakitnya P : 20 x/menit
3. Klien mengatakan selalu bertanya
tentang penyakitnya
4. Klien mengatakan tidak tau tentang
penyakitnya