SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suparno
Agama : Islam
Umur : 30
Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 12 Januari 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cahaya Km. 12 Sleman Yogyakarta
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang Meminta Cerai.
Nama : Ajeng Rahayu
Agama : Islam
Umur : 28
Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 12 Januari 1989
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cahaya Km. 12 Sleman Yogyakarta
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang Memberi Cerai.

Pada hari ini Jumat Tanggal 2 Bulan September Tahun 2017, kami dengan ini menyatakan
bahwa sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua telag sepakat untuk bercerai
dalam kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan dari kami berdua sendiri tanpa adanya
peksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernytaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Sleman, 2 September 2017

Pihak I (Yang Meminta Pihak II (Yang Memberi
Cerai) Cerai)
(materai Rp.
6000)
Suparno Ajeng Rahayu

Saksi-Saksi
1. Sutikno (TTD)
2. Suharjo (TTD)
3. Sutijo (TTD)