PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Sdr/Sdri …………….
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitrioni Amersha

NIM : 147046023

Adalah Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian dengan

judul “Pengaruh Pelaksanaan Supervisi Kepala Ruangan Terhadap

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Yang Dilakukan Oleh Perawat Di

Rumah Sakit Swasta Kota Medan”. Untuk maksud tersebut, peneliti memohon

kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini

dengan bersedia melakukan pengisian kuesioner yang terlampir.

Informasi yang peneliti dapatkan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

digunakan untuk kepentingan dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan

saudara/saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Fitrioni Amersha)
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Penelitian : Pengaruh Pelaksanaan Supervisi Kepala Ruangan Terhadap

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Yang Dilakukan Oleh
Perawat Di Rumah Sakit Swasta Kota Medan.

Nama Mahasiswa : Fitrioni Amersha

NIM : 147046023

Program Studi : Magister Ilmu Keperawatan

Minat Studi : Administrasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang saya mengetahui

bahwa tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Pelaksanaan Supervisi

Kepala Ruangan Terhadap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Yang Dilakukan Oleh

Perawat Di Rumah Sakit Swasta Kota Medan. Saya memahami bahwa keikutsertaan saya

dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan

keperawatan di rumah sakit ini.

Saya memahami bahwa resiko yang disebabkan oleh penelitian ini sangat kecil dan

menjamin kerahasiaan dalam penelitian ini. Hasil dari penelitian ini sepenuhnya akan

dipergunakan untuk keperluan data dalam penelitian ini. Apabila sudah tidak digunakan lagi

akan dimusnahkan oleh peneliti.

Keikutsertaan saya dalam penelitian ini adalah secara sukarela tidak ada unsur

paksaan dari siapa pun, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian

ini.

Responden Peneliti

(………………………..) (Fitrioni Amersha)