PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN

UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruang Pendaftaran

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah terdapat bagan alur pendaftaran di loket pendaftaran?

2 Apakah proses pendaftaran sesuai dengan SOP pendaftaran?

3 Apakah identifikasi pasien sesuai dengan SOP identifikasi pasien?

4 Apakah sudah tersedia media informasi di loket pendaftaran?

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruangan Rekam Medik

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah sudah ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode

prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai dalam rekam medik?

2 Apakah petugas sudah memiliki uraian tugas sesuai dengan tupoksi

masing-masing?

3 Apakah tindakan di Ruang Rekam Medik sudah sesuai Dengan SOP

yang telah ditetapkan?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruang Pemeriksaan Umum

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah proses pengkajian awal pasien sesuai dengan SOP pengkajian

awal klinis?

2 Apakah sudah ada SK penanggung jawab ruang pemeriksaan umum ?

3 Apakah sudah disiapkan obat- obatan injeksi di ruang pemeriksaan

umum ?

4 Apakah peralatan di ruang pemeriksaan umum sudah lengkap?

5 Apakah pencatatan register harian ruang pemeriksaan umum sudah

lengkap?

6 Apakah petugas ruang pemeriksaan umum memenuhi persyaratan

kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Laboratorium

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium sudah ada?

2 Apakah pemeriksaan di laboratorium sudah sesuai Dengan SOP yg telah

ditetapkan?

3 Apakah pelayanan laboratorium dilakukan oleh petugas yang

berkompeten ?

4 Apakah sudah tersedia alat pelindung diri dalam melaksanakan

pemeriksaan di laboratorium?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruang bersalin

Auditor : Tim 2

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah sudah ada SOP di ruangan bersalin?

2 Apakah sudah ada format partograf di ruangan bersalin?

3 Apakah kebersihan ruangan bersalin terjaga dengan baik?

4 Apakah pelaksanaan persalinan sudah sesuai dengan APN?

Apakah pelaksanaan pertolongan persalinan sudah memakai Alat

5
Pelindung Diri (APD) ?

6 Apakah sudah ada jadwal kebersihan di ruangan?

7 Apakah sudah lengkap alat-alat partus di ruang bersalin?

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruang Obat

Auditor : Tim 2

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah jenis-jenis obat yang tersedia sudah sesuai dengan kebutuhan?

2 Apakah tersedia daftar formularium obat Puskesmas?

3 Apakah petugas yang berhak menyediakan obat sudah sesuai dengan

ketentuan yang berlaku?

4 Apakah obat sudah tersusun berdasarkan abjad?

5 Apakah peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat sudah sesuai

dengan SOP?

6 Apakah SOP untuk menjaga dak terjadinya pemberian obat yang

kedaluwarsa kepada pasien sudah dilaksanakan?

7 Apakah SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika sudah

dilaksanakan?

8 Apakah penyimpanan obat sudah sesuai dengan SOP?

9 Apakah pelabelan, penyerahan obat dan penyampaian informasi tentang

obat kepada pasien sudah sesuai dengan SOP?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : UGD

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah penanganan pasien gawat darurat sudah sesuai dengan SOP?

2 Apakah SOP di UGD sudah lengkap dan sudah diletakkan di ruangan

UGD?

3 Apakah sudah tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di ruangan?

4 Apakah BHP yang diperlukan sudah tersedia di UGD?

5 Apakah sudah tersedia obat emergency di UGD?

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Imunisasi

Auditor : Tim 3

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah sudah ada kertas pemantauan suhu Cold Chain?

2 Apakah sudah adadaftar inventaris di ruangan imunisasi?

3 Apakah sudah ada uraian tugas koordinator imunisasi?

4 Apakah sudah ada SuratIjin Kerja di ruangan imunisasi?

5 Apakah sudah ada jadwal posyandu di ruangan imunisasi?

6 Apakah ada buku exspedisi pemberian vaksin ke desa?

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Ruangan KB

Auditor : Tim 3

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah sudah ada SOP ruangan KB?

2 Apakah sudah ada Washtapel di ruangan KB?

3 Apakah sudah ada SK penanggung jawab di ruangan KB?

4 Apakah sudah ada tempat penyimpanan Alat Kontrasepsi?

5 Apakah sudah ada buku Register KB?

6 Apakah sudah ada daftar inventaris di ruangan KB?

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KECAMATAN SIANTAR
KODE POS 21151

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit :

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Audit

1 Apakah Pelayanan Pasien sudah sesuai Dengan SOP yg telah

ditetapkan?

2 Apakah petugas sudah memiliki uraian tugas sesuai dengan tupoksi

masing-masing?

3 Setiap pelaksanaan pelayanan sudahkah didokumentasikan atau sudah

dicatat ?

4 Apakah sudah tersedia alat pelindung diri dalam melaksanakan

pelayanan kepada pasien?