DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Imunisasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

Apakah ada SK petugas imunisasi

Apakah SPO imunisasi sudah

lengkap

Apakah kebersihan ruangan baik

Apakah kit imunisasi sudah komplit

Apakah mebeleir imunisasi sudah

memenuhi syarat

Apakah peralatan penunjang

imunisasi sudah memenuhi syarat

Apakah tersedia bahan habis pakai

untuk imunisasi

Apakah petugas membuat jadal

pengambilan vaksin

Apakah petugas menyusun dan

mengisi indicator mutu kinerja
imunisasi
Apakah petugas melaksanakan
kegiatan imunisasi sesuai SPO

Apakah petugas melakukan

pengecekan suhu ruangan dan suhu
didalam lemari es setiap harinya

Apakah pengadaan dan

pendistribusian vaksin berjalan rutin
dan baik

Apakah petugas melaksanakan jadual

pelayanan imunsasi sesuai jadual
yang telah ditentukan

Apakah form laporan imunisasi selalu

dibuat rutin :

a. Buku stok vaksin

b. Buku grafik suhu
c. Laporan unijec rusak
d. Register kohort ibu dan bayi
e. Dll

Auditee Auditor

( ) ( )