Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktupelaksanaan :
Instrumen Audit :

Telusurd Faktala Temuan Rekomendasi

okumen pangan audit audit
No Kriteria audit DaftarPertanyaan Observasi

1 Standarakr Apakahdokumenkepeg
editasiPusk awaiantertatadenganra
esmas pidanlengkap

2 Apakahsuratkeluardans
uratmasukterdokumend
antercatatdenganlengk
ap

3 Apakah SK
kepalaPuskesmaster
catatdanterdokumen
denganlengkappada
buku register

4 Apakah SOP
terdokumendaanterca
tatdenganlengakappa
dabuku register

5 Apakahnotulensemuak
egiatanPuskesmasterc
atat

6 Apakah di ruang TU
terpampang data
kepegawaian
7 Apakahadastrukturorg
anisasiPuskesmas

8 Apakahadabukupenj
agaanpangkatdanber
kala yang
tertulislengkap

9 Apakahadauraiantug
asuntukmasing-
masingpetugas

10 Apakahtatakelolakeu
angansudahsesuaire
gulasi (APBD dan
BLUD)?

11 Apakahkinerjakeuang
ansudahsesuai
target?

(pertriwulan, per
semester, tahunan)

12 Apakahtatakelolabara
ngmilikdaerahsudahs
esuairegulasi?

(SIRUP/ASPAK dll)

13 Apakahkinerjapengel
olaanbarangsudahse
suai target?

14 Apakahtatakelola
SARPRAS
sudahsesuaiperatura
n?

15 Apakah
SARPRASsudahdilak
sanakanpemeliharaa
ndenganbaikdanbena
r?

(gedungkantor, IT,
barangelektronik,
mebeleur, alkesdll)
17 Apakahseluruh
ALKES
sudahdikalibrasi?

18 Apakahmonevpihakk
etigasudahsesuaiden
gan MOU?

(PT ARA, CV
pemeliharaan IPAL ,
Penyedialayanankali
brasi,
penyedialayananpem
eliharaanservis AC,
penyedialayananpem
eliharaan computer
danjaringannyadll)