LEMBAR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

RSUD KABUPATEN ACEH TAMIANG

I. DATA PEGAWAI
Nama :................................................
Unit/Bagian :................................................
Umur :................................................
Jenis Kelamin :................................................

II. RINCIAN KEGIATAN

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ........................................................... Jam : ..................................
Insiden : ..........................................................................................................
Kronologis Insiden : ........................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

2. Orang pertama yang melaporkan insiden :

( ) Pegawai : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
( ) Pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lain ................................................................................(sebutkan)

3. Tempat insiden
Lokasi Kejadian ..........................................................................(sebutkan)

4. Akibat insiden terhadap pegawai :

( ) Kematian
( ) Cedera berat
( ) Cedera ringan
( ) Tidak ada cedera

5. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?

( ) Ya ( ) Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini .

Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal Terima : Tanggal Lapor :

Grading Resiko Kejadian (Diisi oleh Kepala Unit Terkait) :

( ) BIRU ( ) HIJAU ( ) KUNING ( ) MERAH