Jangka Pemeriksaan : 3 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………...... T.Tangan …………………........
Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diketahui oleh : …………………………………….
Tekanan Tabung Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
Lokasi Jenis Berat
Ganti Tera Tgl. Ket.
No. APAR APAR APAR APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label Berlaku sampai Isi ulang
Baru Ulang
01. Gedung Administrasi Powder
02. Poliklinik Powder
03. Instalasi Farmasi Powder
04. Laboratorium Powder
05. Gedung IGD Powder
06. Kamar Operasi Powder
07. Radiologi Powder
08. ICU Powder
09. Gedung Ponek Powder
10. UTDRS Powder
11. Gedung Perawatan Powder
12. CSSD Powder
Powder
Instalasi Gizi
13.
CO2
14. Loundry Powder
Jangka Pemeriksaan : 3 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... T.Tangan …………………........
Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diketahui oleh : …………………………………….
Tekanan Tabung Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
Lokasi Jenis Berat
No. Ganti Tera Tgl. Ket.
APAR APAR APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label Berlaku sampai Isi ulang
APAR Baru Ulang
21. Gedung Berdikari Powder
22. R. T. Umar Powder
23. R. Iskandar Muda Powder
24. R. Cut Mutia Powder
25. R. Muda Sedia A Powder
26. R. Muda Sedia B Powder
27. R. Vip I Powder
28. R Vip II Powder
29. R. Komite Keperawatan Powder
30. Ambulance Powder
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.