FORMULIR PERMOHONAN

IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Aceh Tamiang
Perihal : Permohonan Izin TPS LB3 c/q Kepala BLHK
di-
tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara limbah
bahan berbahaya dan beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : dr. Lia Imelda Siregar, M.Kes
2. Alamat : Jln. Kesehatan Kec. Karang Baru 24476
3. Nomor Telp/Fax : 0641-332983
4. Alamat e-mail : rsudtamiang@yahoo.co.id

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang
2. Alamat : Jln. Kesehatan Kec. Karang Baru 24476
3. Nomor Telp/Fax : 0641-332983
4. Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Kepmenkes RI Nomor 930/MENKES SK/VI/2003
Pendirian
6. NPWP :
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL Tahun 2012
diperoleh* 2. IMB
3. Izin Lokasi
4. SIUP
5. HO
6. TDP
* Semua izin pada point 7 harus di lampirkan.

1
Lampiran permohonan izin
DATA MINIMAL YANG
No KETERANGAN
HARUS DILAMPIRKAN
1. Keterangan tentang Jelaskan secara singkat nama tempat/letak, luas, titik
lokasi koordinat dari TPS LB3, contoh:
*TPS LB3 PT.........: lokasi di areal PT....posisi sebelah barat
berbatasan dengan...sebelah utara dengan....sebelah timur
berbatasan dengan....sebelah selatan dengan....., luas TPS
LB3.....m2 , titik koordinat TPS LB3:
E 080....
S 116.....
2. Jenis-jenis limbah yang 1. Oli bekas,Batere bekas
akan dikelola 2. Limbah infeksius (spet,perban,botol obat,obat exp,limbah
radiologi,sitotoksis )
3. Cairan limbah radiologi
4. Cairan limbah laboraturium

3. Jumlah limbah B3 1. 1. Oli Bekas 25 liter /bulan

(untuk perjenis limbah) 2. 2.Batere Bekas 20 bh/bulan
yang akan dikelola 3. 3.Limbah infeksius 25kg/hari
4. 4.Limbah Radiologi 5 liter/hari
5. 5.Limbah Laboraturium 6 liter/hari
4. Karakteristik per jenis 1. Oli bekas: toksix, mudah terbakar
limbah B3 yang akan 2. Limbah infeksius,sangat infeksius,infeksius,sesuai kategori
dikelola 3. Batere bekas ; toksix
4. Limbah radiologi : toksix
5. Limbah Laboraturium ; toksix
5. Tata letak penempatan Semua Jenis Sampah dipisahkan didalam wadah sesuai
limbah di tempat kategori dan karakteristik sampah
penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi Terlampir
tempat penyimpanan
7. Lay out kegiatan Terlampir
8. Uraian tentang proses 1.Limbah oli bekas : berasal dari kegiatan operasional genset,
pengumpulan dan ditampung dengan kemasan drigen kemudian disimpan dalam
perpindahan limbah TPS LB3
(asal limbah dan titik 2.Batere Bekas : berasal dari kegiatan Genset,peralatan
akhir perjalanan limbah) ruangan jam,remote,dll kemudian disimpan dalam TPS LB3
3.Limbah Infeksius: berasal dari kegiatan Pelayan RSUD,
ditampung dalam wadah khusus kemudian disimpan dalam
TPS LB3
4.Limbah Radiologi; berasal dari Kegiatan Photo
Rontgen,ditampung dalam jirigen kemudian diambil oleh jasa
angkutan
5.Limbah Laboraturium: berasal dari Kegiatan laboraturium,di
tampung dalam jiregen kemudian disimpang dalam TPS LB3
9. Surat kesepakatan
antara pengumpul dan
pengolah/pemanfaat/pe
nimbun limbah
10. Perlengkapan sistem Tersedia : Alat pemadam Kebakaran

2
 tanggap darurat Tersedia : Hydrant

Karang Baru, 16 Februari 2015

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang

(dr. Lia Imelda Siregar, M.Kes)

PembinaNIP. 19740425 200212 2 002

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepala Badan Penanaman
Perihal : Permohonan Izin TPS LB3 Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu (BPMP2T)
di-
tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara limbah
bahan berbahaya dan beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon :
2. Alamat :
3. Nomor Telp/Fax :
4. Alamat e-mail : -

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Nomor Telp/Fax :
4. Jenis Usaha :
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Pendirian
6. NPWP :
Jenis izin No Persetujuan / Izin

3
 7. Izin-izin yang : 7. AMDAL/UKL/UPL
diperoleh* 8. IMB
9. Izin Lokasi
10. SIUP
11. HO
12. TDP
* Semua izin pada point 7 harus di lampirkan.

4
C. Lampiran permohonan izin
DATA MINIMAL YANG
No KETERANGAN
HARUS DILAMPIRKAN
1. Keterangan tentang Jelaskan secara singkat nama tempat/letak, luas, titik
lokasi koordinat dari TPS LB3, contoh:
*TPS LB3 PT.........: lokasi di areal PT....posisi sebelah barat
berbatasan dengan...sebelah utara dengan....sebelah timur
berbatasan dengan....sebelah selatan dengan....., luas TPS
LB3.....m2 , titik koordinat TPS LB3:
E 080....
S 116.....
2. Jenis-jenis limbah yang sebutkan jenis-jenis limbah B3 yang akan ditampung di TPS
akan dikelola LB3,
Contoh :
1. Oli bekas
2. Limbah infeksius (spet, perban, dll)
3. Dll.
3. Jumlah limbah B3 Kalkulasikan jumlah (kg) masing-masing jenis limbah B3 yang
(untuk perjenis limbah) dihasilkan setiap hari (kg/hari), contoh:
yang akan dikelola 1. Oli Bekas rata2 10 L/bulan
2. Limbah infeksius 10kg/hari
3. dll
4. Karakteristik per jenis Jelaskan secara singkat karakteristik masing-masing jenis
limbah B3 yang akan limbah B3 yang dihasilkan, contoh:
dikelola 1. Oli bekas: toksix, mudah terbakar dll
2. Limbah infeksius, infeksius dll
3. dll
5. Tata letak penempatan Jelaskan secara singkat pemisahan dan pembagian tempat
limbah di tempat penyimpanan limbah B3 di dalam TPS.
penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi Sertakan/Lampirkan desain konstruksi TPS LB3
tempat penyimpanan
7. Lay out kegiatan Sertakan/Lampirkan lay out usaha dan/atau kegiatan yang
dimiliki
8. Uraian tentang proses Uraikan proses pengumpulan dan perpindaahan dari masing-
pengumpulan dan masding jenis limbah, contoh:
perpindahan limbah *limbah oli bekas : berasal dari kegiatan operasional genset,
(asal limbah dan titik ditampung dengan kemasan drigen kemudian disimpan dalam
akhir perjalanan limbah) TPS LB3 dan diambil oleh pihak ke tiga PT.......
9. Surat kesepakatan Lampirkan MOU dengan pihak pengumpul limbah B3
antara pengumpul dan
pengolah/pemanfaat/pe
nimbun limbah
10. Perlengkapan sistem Jelaskan sistem tanggap darurat disekitar TPS LB3, misalnya
tanggap darurat ketersediaan apar (hydrant) atau sumber air terdekat jika
terjadi kebakaran atau keadaan darurat.

Mataram, Maret 2012

...........................................

5
(.........................................)
Direktur