KUISIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Tentang Cara Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Diperiksa Oleh : ……………………… T.Tangan : …………………

Tgl. periksa : ……………………… Diketahui Oleh: ………………

Nama :
Ruangan :

A. Lingkungan Rumah Sakit

1. Apakah di ruangan tempat saudar bekerja beresiko terjadi kebakaran?

( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, apakah ditempat anda bekerja sudah tersedia Tabung APAR?
( ) Ya ( ) Tidak

3. Jika Tidak, Apakah saudara sudah pernah melaporkan tidak tersedia Tabung APAR?
( ) Ya ( ) Tidak

B. Kelengkapan APAR

4. Apakah ditempat anda bekerja, Tabung APAR tersegel dengan baik?

( ) Ya ( ) Tidak

5. Apakah anda pernah menggunakan Tabung APAR?

( ) Ya ( ) Tidak

6. Jika ya, Apakah anda paham dan mengerti cara menggunakan Tabung APAR dengan benar?
( ) Ya ( ) Tidak

7. Jika tidak, Apa yang menyebabkan anda tidak paham cara menggunakan Tabung APAR?
( ) Belum pernah tahu cara menggunakan Tabung APAR
( ) Mengganggu Pekerjaan/Merepotkan

C. Tingkat Kepuasan

8. Apabila saat ini diruangan tempat anda bekerja terjadi kebakaran, apa yang anda lakukan?
( ) Lari keluar
( ) Mengambil dan menggunakan Tabung APAR untuk memadamkan api kecil (Titik Api)

D. Kesimpulan

9. Apakah menurut anda, perlukah simulasi dan cara penggunaan Tabung APAR ditempat anda bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak