SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Puskesmas : Biau
Nomor :
Perihal : Permohonan vaksin
Sehubungan dengan keadaan vaksin di UPTD Puskesmas Biau pada saat ini dalam keadaan kosong dan untuk kelancaran program imunisasi maka kami
mengajukan permohonan vaksin sebagai berikut :
Sisa No. Exp
No Jenis Vaksin Pemakaian IP Permintaan Diberikan Harga Satuan Total Harga Keterangan
Sekarang Batch Date
1 BCG 7 3 - RP. 55.506
2 DPT - - - RP. 63.930
3 POLIO 0 10 10 RP. 18.997
4 CAMPAK 7 4 - RP. 26.895
5 TT 2 - - RP. 14.201
6 HB-U 3 57 60 RP. 19.910
7 DT
8 TD
9 CAMPAK
BIAS
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami haturkan banyak terimakasih.

Yang Menerima Yang Memberikan Buol, Desember 2015

Kepala Instalasi Farmasi UPTD Puskesmas Biua

NIP: NIP: Maria Ulfa, S. Farm., Apt