REGISTER RESIKO PUSKESMAS SUKORAME TAHUN 2017

Tingkat risiko (sangat Upaya

Pelayanan / Unit Risiko yang Penyebab
No. tinggi, tinggi, sedang, Akibat Pencegahan risiko penanganan jika Pelaporan
Kerja mungkin terjadi terjadinya
rendah) terkena risiko

BAGI PASIEN
1 Pelayanan farmasi Obat rusak Extreme Obat yang Pasien tidak puas Melengkapi sarana Diganti obat yang Kepala
disimpan tidak dan mutu pelayanan yang diperlukan untuk baru puskesmas
sesuai dengan menurun menyimpan obat sesuai
petunjuk standar
penyimpanan
mengecek obat
sebelum diberikan
pada pasien

2 Poli Gigi Penularan infeksi Extreme Sterilisasi alat Penularan penyakit Dekontaminasi alat 1. Melakukan Kepala
nosokomral dari 1 tidak optimal dari pasien 1 ke bekas pakai sterilisasi 160◦C puskesmas
pasien ke pasien pasien yang lainnya selama 2 jam
lain
2. Usulan alat
sterilisator

3 Poli Umum Kesalahan Extreme Kelalaian petugas Petugas salah Re-identifikasi Memanggil ulang Kepala
identifikasi / salah memberikan sebelum melakukan sesuai rekam puskesmas
orang pelayanan pemeriksaan medis

4 Kesalahan Extreme Kelalaian petugas Paisen salah Meningkatkan Melakukan Kepala

diagnosis diagnosa ketelitian dan pemeriksaan ulang puskesmas
mempelajari SOP
5 Laboratorium Specimen tertukar Extreme Salah identifikasi Salah pengobatan Ketelitian dan Pencarian / Kepala
pasien, tidak pasien kedisipinan petugas pelabelan pasien Puskesmas
dilakukan ditingkatkan. Bekerja untuk dilakukan
labeling sesuai SOP. cek ulang

Keterbatasan
petugas tentang Pasien tidak Menambah Kunjungan rumah
Kesalahan
Pustu Pojok dan pengetahuan jenis mendapatkan terapi pengetahuan tentang dan klarivikasi Kepala
6 pemberian terapi extreme
Pustu Bujel terapi untuk maksimal untuk kesesuaian terapi dan serta pemberian puskesmas
dan dosis
beberapa penyakitnya dosis obat yang benar
diagnosa

Keterbatasan
PONKESEL petugas tenttang Pasien tidak Menambah Kunjungan rumah
MOJOROTO Kesalahan pengetahuan jenis mendapatkan terapi pengetahuan tentang dan klarivikasi Kepala
7 Extreme
DAN BANDAR pemberian obat terapi untuk maksimal untuk kesesuaian terapi dan serta pemberian Puskesmas
LOR beberapa penyakitnya dosis obat yang benar
diagnosa
Pasien tidak
mendapatkan terapi Kunjungan rumah
Kurang teliti maksimal untuk
Kesalahan Lebih teliti dalam dan klarivikasi Kepala
8 extreme petugas membaca penyakitnya
pengambilan obat tidak sembuh dari membaca resep serta pemberian Puskesmas
resep
penyakitnya obat yang benar

KLINIS Sebelum memasukkan

rekam medis ke family Mengembalikan
Pelayanan folder dan rak rekam medis
Rekam medis Ketidak patuhan Pasien komplain Kepala
9 pendaftaran dan Extreme penyimpanan petugas sesuai dengan
hilang terhadap SOP karena lama Puskesmas
rekam medis harus meneliti kembali nomer rekam
Perilaku petugas nomer rekam medis medis
Tidak atau bidan pada Tertular penyakit kembali
Memati SOP APD pada Petugas harus
menggunakan APD tindakan semi menular dalam Kepala
10 KIA extreme saat melakukan mematuhi SOP
pada tindakan semi kritis tidak jangka wktu Puskesmas
tindakan semi kritis APD
kritis mematuh sesuai tertentu
SOP
 Membutuhkan
Tidak
Tertular penyakit penanganan segera
menggunakan APD Mematuhi SOP dan
Perilaku petugas bila menjadi jangka dengan melakukan
saat melakukan memtuhi pembuangan Kepala
11 extreme yang tidak waktu tertentu dan pendidikan tentang
tindakan sampah medis dan non Puskesmas
mmatuhi safety bisa terjadi safety infeksi
pengambilan medis
kematian penanganan
sampah medis
limbah
Penularan infeksi Penularan penyakit Penggunaan APD
Kurangnya lengkap
nasokomral dari dari pasien ke Kepala
12 Poli Gigi extreme perlindungan diri Pengobatan Cidera
pasien ke petugas petugas / puskesmas
petugas Usulan APD
atau sebaliknya sebaliknya

Petugas tertimpa Tertimpa Usulan Perbaikan Kepala

13 extreme Plafon retak Pengobatan
plafon reruntuhan plafon plafon puskesmas

Tidak memakai Tertular penyakit Segera memeriksa Kepala

14 Poli Umum Tertular penyakit extreme Memakai APD
APD pasien kesehatn Puskesmas

Ditangani sesuai
Kelalaian petugas
Kepatuhan dalam jenis sampel yang
dalam melakukan Tertular virus dari Kepala
15 Laboratorium Terpapar sampel Ekstrim melakukan APD dan terpapar memakai
penanganan sampel Puskesmas
bekerja dengn teliti APD sesuai
sampel
standar
Tidak menggunkan Diobati sesuai
Tidak tersedia
Pustu Bujel dan APD saat Tertular penyakit mengusulkan dengan penyakit Kepala
16 Ekstrim APD di pustu,
Pustu Pojok melakukan menular pengadaan APD yang diderita dan Puskesmas
poskeskel
tindakan pengadaan APD
Perilaku petugas
PONKESKEL Tidak Diobati sesuai
saat melakukan
MOJOROTO menggunakan APD Tertular penyakit Melakukan SOP dengan penyakit Kepala
17 Extreme tindakan semi
DAN BANDAR saat melakukan menular penggunaan APD yang diderita dan Puskesmas
kritis tidak sesuai
LOR tindakan pengadaan APD
SOP
Cedera sampai Bekerja sesuai dengan Kepala
18 UKM kesling Kecelakaan kerja Extreme Human error P3K
dengan kematian SOP puskesmas
 Tertular penyakit
PONKESKEL Pembuangan Melakuan pembuangan
menular dalam
MOJOROTO Limbah medis sampah mdis sampah sesuai SOP Kepala
19 extreme jangka waktu melakukan spill kit
DAN BANDAR berceceran pada sampah luar pembuangan limbah Puskesmas
tertentu bisa terjadi
LOR ruangan medis
kematian

LINGKUNGAN
Tidak ada label
Melakukan
pada obat obatan Rusaknya sarana Menyediakan APAR
Pelayanan farmasi pemadaman Kepala
20 kebakaran Ekstrim yang mudah dan prasarana dan melatih petugas
dan obat dengan APAR Puskesmas
meledak dan faskes puskesmas
sesuai SOP
terbakar

Pencemaran Tingginya penyakit Kepala

21 UKM kesling Extreme Human error Penyuluhan kesling Home visit
lingkungan menular puskesmas

Meningkatkan
Ceceran darah keterampilan petugas Membersihkan Kepala
22 Poli Umum Extreme Kelalaian petugas Tertular penyakit
pasien dalam melakukan dengan spilllkit Puskesmas
tindakan

FINANSIAL
dipadamkan
Bila terjadi Belum tersedia Penyediaan APAR dan
Kepala
23 Pelayanan farmasi kebakaran, extreme APAR dan tenaga kebakaran melatih petugas Perbaikan dan Puskesmas
kerusakan faskes yang terlatih puskesmas renovasi

BAGI PASIEN
 Dilakukan
penelusuran dan
Pasien tidak puas Identifikasi dengan 2
Pelayanan farmasi Kesalahan penyisiran ke Kepala
24 Obat tertukar high dan mutu layanan cara, penyebutan nama
dan gudang obat identifiasi rumah pasien jika puskesmas
menurun dan alamat
terjadi kesalahan
pemberian obat

KLINIS

Penyimpanan
Farmasi dan Menata dan merapikan Menangani sesuai Kepala
25 Tertimpa dus obat High bertumpuk karena Cidera
Gudang Obat ruang obat kondisi medic puskesmas
ruang sempit

BAGI PETUGAS

menangani pasien
Kader posyandu cek sebelum digunakan
( P3K)
kurang
memperhatikan
Balita jatuh karena keamanan dacin
Balita ketakutan
putus dacin atau bagi balita. Tiang Menggantungkan dacin
dan ibu balita tidak Segera lapor ke
26 Posyandu terbentur ujung high dacin tidak di tempat yang kokoh, Bidan
ingin datang lagi k puskesmas jita
dacin yang kokoh, tali mengikat dacin dengan
posyandu terjadi kejadian
digantung pengikat dacin tali yang kuat dan
tidak kuat, tidak yang tidak
mengikat ujung dacin
ada tali pengaman dinginkan
dengan tali pengaman
di ujung dacin

BAGI PASIEN

27 Pendaftaran Px tidak bawa Moderat Kelalaian pasien Pelayanan lebih Menuliskan no berobat Dibuatkan kartu PJ rekam medis
rekam medis kartu berobat lama di kartu JKN, baru
Jamkesda
28 KIA Salah memberikan Moderat Petugas salah Pasien tidak puas Melakukan tindakan PDCA
jadwal pada melihat kalender dan mutu layanan sesuai SOP petugas
pemberian dan petugas menurun wajib melayani 1
imunisasi mengerjakan satu pasien hingga selesai
selanjutnya pasien dengan
tidak tuntas (1
petugas menulis 1
petugas tindakan) Kepercayaan petugas melacak PJ KIA
terhadap puskesmas pasien dan
menurun merevisi jadwal

Penyampaian
Pelayanan farmasi Terkena reaksi efek Reaksi individu Pasien mendapat Diberikan obat
29 Moderat informasi tentang efek PJ Farmasi
dan gudang obat samping obat pasien tambahan terapi simptomatik
samping obat

Pasien yang masuk

Memanaggil Melakukan tindakan Upaya sedang
Kesalahan KIA bisa jadi salah
30 KIA Moderat pasien tidak identifikasi pasien dengan investigasi PJ KIA
memanggil pasien tidak sesuai rekam
dengan alamat sesuai SOP sederhana (PDCA)
medis

Pengisian rekam Antrian pasien Melakukan

Kesalahan diagnose Mengisi rekam medis
31 Poli Gigi medis tidak Moderat banyak petugas pengisian rekam PJ gigi
dan terapi dengan lengkap
lengkap terburu-buru medis sesuai SOP

Senam lansia dapat

Tidak ratanya Lantai harus rata dan
32 UKM Lansia mengakibatkan Moderat Cidera Penanganan medis PJ Lansia
kondisi jalan tidak licin
cidera pada lansia
BAGI PETUGAS
 Menjelaskan
kepada pasien
Pelayanan pada Bekerja sesuai SOP
Pendaftaran dan Pelayanan yang mengenai
33 pendaftaran lebih Moderat Pasien komplain dan standar waktu PJ rekam medis
rekam medis lama terjadinya
lama yang telah disepakati
keterlambatan
pelayanan
Penyimpanan
Bekerjasama
Pelayanan farmasi Obat kemasan bertumpuk karena Menata dan merapikan
34 Moderat Cidera dengan cleaning PJ Farmasi
dan obat botol pecah tempat tidak ruangan
service
cukup
Membuat jadwal
Pasien tidak Kurang Pasien tidak dapat
Koordinasi antar UKM dan UKP
35 Ruang gizi ketemu dengan Moderat koordinasi antar di layani oleh PJ Gizi
petugas gizi selama 1 tahun
petugas gizi petugas gizi petugas gizi
lebih

Salah penyampaian Salah penangkapan

Bekerja tidak Mengulang informasi Konseling
36 UKM PROMKES informasi oleh Moderat informasi oleh PJ Promkes
sesuai SOP kembali dengan jelas interpersonal
petugas sasaran
Petugas tidak Petugas baik di
teliti memeriksa puskesmas, bidan,
tanggal Terjadinya petugas gizi dan kader
Melakukan
Kapsul vitamin A kadaluarsa keracunan makanan posyandu harus
36 Posyandu Moderat perawatan PJ Farmasi
berjamur vitamin A yang pada sasaran seperti memeriksa tanggal
terhadap korban
akan diare dan muntah kadaluwarsa vitamin A
didistribusikan sebelum diberikan ke
kepada sasaran saran
LINGKUNGAN

Melaporkan
Pencahayaan Melakukan kondisi Pustu
kurang pada ruang pemantauan fungsi Koordinator
37 PUSTU BUJEL Moderat Tidak ada jendela kamar mandi gelap
obat dan kamar pencahayaan dan Pemberian Pustu Bujel
mandi sanitasi pemcahayaan
tambahan
 Melakukan langkah
Westafel jauh dari Tidak ada Pengadaan Watafel
Tertular penyakit cuci tangan Koordinator
38 PUSTU POJOK tempat tindakan Moderat westafel untuk yang dekat di
berbasis lingkungan menggunakan Pustu Pojok
pasien tindakan ruang tindakan
handscrub sesuai SOP

Tidak adanya
PONKESKEL Pengadaan Pijakan Koordinator
Tidak adanya pijakan untuk Mengusulkan
MOJOROTO Pasien kesulitan untuk ponkeskel ponkeskel
39 pijakan ke tempat Moderat pasien naik ke pengadaan ke
DAN BANDAR naik ke tempat tidur Mojoroto dan mojoroto dan
tidur tindakan tempat tidur pengelola barang
LOR Bandar lor bandar lor
tindakan

Melakukan langkah
Westafel jauh dari Tidak ada Pengadaan Watafel Koordinator
Ponkeskel Tertular penyakit cuci tangan
40 tempat tindakan Moderat westafel untuk yang dekat di ponkeskel
mojoroto berbasis lingkungan menggunakan
pasien tindakan ruang tindakan mojoroto
handscrub sesuai SOP

Westafel airnya Melakukan langkah

Ada westafel air melaporkan Koordinator
POSKESKEL tidak lancer karena Tertular penyakit cuci tangan
41 Moderat tidak lancer untuk wastafel yang ponkeskel
BANDAR LOR jadi 1 dengan berbasis lingkungan menggunakan
tindakan rusak bandar lor
sekolah TK handscrub sesuai SOP

Kurangnya
Berkurangnya
kesadaran Lingkungan tidak Menjaga lingkungan Memperbaiki Penanggung
42 UKM kesling keindahan Moderat
menjaga asri sekitar lingkungan jawab kesling
lingkungan
lingkungan

Melakukan APD Mengatur barang

Kondisi ruangan lengkap dan dengan baik
yang sangat kecil Tertular penyakit melakukan 6 langkah
R. Poli KB kurang
43 KIA Moderat dan banyak menular melalui cuci tangan serta 5 Membutuhkan PJ KIA
besar
barang diruang udara momen serta tindakan penanganan segera
KB semi kritis untuk dalam bentuk
petugas (bidan) usulan ke
pemangku
kebijakan
FINANSIAL
 Monitoring obat
tidak dilakukan

Bila ada obat

rusak / kadaluarsa Pasien harus
44 Pelayanan farmasi Moderat Pasien cidera Jadwal monitoring obat kunjungan rumah PJ Farmasi
biaya pengobatan berobat kembali
makin besar apabila tidak
sembuh dan bila
terjadi komplikasi
perlu pembiayaan
lebih mahal

Menginformasikan
mengenai syarat-syarat
reidentifikasi
pendaftaran serta Koordinator
Pembuatan kartu pasien kembali
Pendaftaran dan Biaya penggunaan Biaya ATK berpesan pada pasien ruang
45 Moderat baru atau RM melalui data
rekam medis ATK lebih banyak meningkat untuk membawa kartu pendaftaran dan
baru kompurisasi
berobat tiap kali rekam medis
pasien
mendaftar dan
disimpan dengan baik

BAGI PASIEN
46 Pelayanan Pasien merasa tidak Low Ada pembatas Pasien tidak puas Menghilangkan Menjelaskan PJ Farmasi
Farmasi dihargai antara petugas dan mutu pembatas antara kembali dengan
dengan pasien pelayanannya petugas dan pasien baik, berusaha
menurun tatap muka dengan
pasien Walaupun
harus
Nama baik Pembinaan petugas menundukkan
puskesmas kepala
menurun
47 Poli Gigi Kesalahan low Tulisan nama Petugas tidak bisa/ Rei-dentifikasi Kroscek identitas PJ rekam medis
identifikasi pasien pasien di rekam salah memanggil sebelum melakukan pasien dengan
medis tidak jelas pasien pemeriksaan petugas rekam
medis

Pengambilan dan
transportasi sampel
air. Sampel yang Petugas tidak
mengandung E.coli tepat saat Ketua Pokja
Pencemaran pada Melakukan penangan
apabila tidak pengambilan bekerja sesuai UKM,
48 Ruang Sanitasi Low air, makanan, dan terhadap sampel secara
dilakukan secara sampel tidak SOP pemegang
lainnya tepat sesuai SOP
benar dapat sesuai dengan program kesling
mencemari SOP
makanan/ air
lainnya

Ketidaktelitian Hasil rekam medis Koordinator

PUSTU BUJEL Melakukan identifikasi bekerja sesuai
49 Identifikasi Pasien Low membaca tertukar dengan Pustu Bujel dan
DAN POJOK pasien sesuai SOP SOP
identitas pasien pasien yang lain Pojok

PONKESKEL Koordinator
Ketidaktelitian Hasil rekam medis
MOJOROTO Melakukan identifikasi Berkerja sesuai ponkeskel
50 Identifikasi Pasien Low membaca tertukar dengan
DAN BANDAR pasien sesuai SOP SOP mojoroto dan
identitas pasien pasien yang lain
LOR bandar lor

Pelaksanaan
kegiatan
Tidak ada dilaksanakan pada
pemberitahuan Petugas melakukan jadwal yang telah
Mengganggu Masyarakat malas
jadwal kesepakatan bersama disepakati dan Pemegang
51 UKM GIZI aktifitas sasaran/ Low untuk datang ke
pelaksanaan tentang jadwal membuat jadwal program Gizi
masyaraat posyandu
posyandu kepada posyandu bersama jika hari
masyarakat libur atau ada
aktifitas sasaran
yang lain
 KLINIS

Membersihkan dan
mengotori ruangan merapikan ruang
penyimpanan obat,
Ada tikus di terutama bekas
Bekerja sama
Ruang farmasi gudang obat dan makanan dan minuman
52 Cairan infus bocor Low dengan cleaning Apoteker
dan obat sub unit lantai basah service
pelayanan
Berusaha menutup
akses tikus keluar
lantai licin
masuk ruang
penimpanan obat
Melakukan penataan
Alat-alat yang terhadap alat secara
Alat-alat dalam berkala
digunakan apabila
kondisi
dalamkondisi yang
berantakan dapat Luka ataupun Merawat luka /
53 UKM GIZI kurang baik dapat Low PJ Gizi
mencederai cedera lainnya cedera lain
mengakibatkan Melakukan kalibrasi
sasaran/
cedera pada alat secara rutin
masyarakat
petugas

BENDA

Petugas/ bidan berhati-hati

Pojok meja
tidak sengaja pengadaan
pelayanan ujung Lecet atau luka Petugas poli
54 KIA Low pada saat pelindung di ujung
kaca tidak ada ringan KIA
melakukan kaca
pelindung Diberi Tanda
tindakan terluka

LINGKUNGAN
 Petugas/ kader
Petugas menyediakan
posyandu kurang
beberapa tempat Melakukan
Mengotori memperhatikan Terdapat sampah
sampah di lokasi sosialisasi tentang
lingkungan akibat pembuangan kapsul vitamin A Pemegang
55 UKM GIZI Low kegiatan sehingga kebersihan sampah
sampah kapsul sampah bekas tercecer di sekitar program Gizi
sampah tidak tercecer bungkus kapsul vit
vitain A kapsul vitamin lokasi kegiatan
dan mengotori A
A / tidak ada
lingkungan sekitar
tempat sampah

Apabila volume 1. Membuat SOP

Pada masyarakat siaran keliling
loudspeaker Komunikasi UKM PJ
56 UKM PROMKES kebisingan dan Low Ketidanyamanan
terlalu keras pada 2. Menyesuaikan intrapersonal Promkes
ketidaknyaman
saat ledang pengeras suara