Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN RHINOSINUSITIS

PADA NY “S”DI LONTARA III ATAS DEPAN

RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO

NAMA : NUR HAENI ASRULLAH

NIM : 19.04.046

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY “S” RHINOSINUSITIS

Nama mahasiswa yang mengkaji :

Ruangan :

Tanggal masuk :

Kamar :

Tanggal pengkajian :

No. RM :

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama :
Tempat/tanggal lahir (umur) :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
 Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik :
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT :
KELUHAN UTAMA :

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif :
Tekanan Darah :
Suhu :
Nadi :
2. Pernapasan frekuensi
Irama :
Jenis :

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan :.
2. Berat Badan :
3. Indeks Masa Tubuh :

\
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):

2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:

b. Data Obyektif (observasi)

Kebersihan rambut :
Kulit :

Kebersihan kulit :

Hygiene Rongga Mulut :

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data Obyektif
a. Observasi
1) Kepala
 Keadaan rambut :
Hidrasi kulit :
Sclera :
Conjungtiva :
Hidung :

Rongga mulut :
Tonsil :
Kelenjar getah bening :
Kelenjar tiroid :
Lidah :
Gusi :

2) Abdomen
Inspeksi bentuk :

Auskultasi :
Palpasi :
Hepar :
Lien :
P :
Q :
R :
S :
T :
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus :
Kandung kemih :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan sejak sakit

2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan : Keterangan :

Mandi : 0 : Mandiri
Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :
2 : Bantuan orang
BAB :
BAK : 3 : Bantuan orang dan alat

Mobilisasi ditempat tidur : 4 : Bantuan penuh

Ambulasi :
 Anggota gerak cacat :
Tracheostomi :
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks :

Palpasi :

Auskultasi :
Suara nafas :
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis :

Palpasi :
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
Irama jantung :
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah
b) Uji kekuatan otot

Keterangan :
 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Clubbing finger :
Varices tungkai :
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan :
 N.III-IV_VI :

 N.VIII :
 N.XI :

 Kaku kuduk :
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL
 Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM

KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data obyektif :
a. Observasi

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Observasi:
 3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea :
b. Visus :
c. Pupil :
d. Lensa mata :

Pendengaran
a. Pina :
b. Canalis :
c. N. I :

d. N. II :
e. N. IV sensorik :
f. N. VII sensorik :

g. N. VIII pendengaran :

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata :
 Rentang perhatian :

Suara dan tata bicara :

b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Abdomen
Bentuk :
Bayangan vena :
Bayangan massa :

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data obyektif
Observasi :

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit

 2. Data obyektif
a. Observasi

b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data obyektif
Observasi:
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : : Ny. Rm :
Diagnosa : Tumor abdomen Tgl. Hasil :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
HGB 12.0 – 16.0 g/dL
WBC 4.00 – 10.00 10^3/uL
RBC 4.00 – 6.00 10^6/uL
PLT 150 - 400 10^3/uL
MCHC 31.5 – 35.0 g/dL

b. Terapi Medis
No Catatan Pengobatan
1.

2.
3.

4.
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur :

Ruangan/Kamar :

No Diagnosa Keperawatan
1

2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur :

Ruangan/kamar :

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

1. Dx Nyeri akut b/d Agens Setelah dilakukan tindakan selama 3x8 jam Manajemen Nyeri
cedera fisiologis diharapkan pasien mampu mengurangi : Observasi :
( inflamasi) Tingkat Nyeri dengan kriteria hasil : 1. identifikasi
Ds : 1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat lokasi,karakterstik,durasi,frekuensi,kualitas,inte
Pasien mengetakan nyeri 4 menjadi cukup menurun 2 sitas nyeri
kepala 2. Meringis dari cukup meningkat 2 2. identifikasi skala nyeri
Do : menjadi cukup menurun 4 3. identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
1. Pasien napak lemah 3. Gelisah dari cukup meningkat 2 nyeri
2. Pasien nampak meringis menjadi cukup menurun 4 Terapeutik :
3. Pasien nampak gelisah 1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Pengkajian nyeri mengurangi rasa nyeri (mis terapi relaksasi dan
P : akibat penyakitnya nafas dalam)
Q : tertusuk-tusuk 2. fasilitasi istirahat dan tidur
 R : bagian dalam hidung Terapi Relaksasi
sampai kepala Observasi
S : skala nyeri 5  Identifikasi kesediaan,kemampuan penggunaan
T : hilang-timbul teknik
Edukasi
1. Jelaskan tujuan,manfaat,batasan,danjenis
relaksasi yang tersedia (napas dalam)
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
3. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang di pilih
Dx Ansietas b/d ancaman Setelah dilakukan tindakan selama ..jam Reduksi Ansietas
pada status terkini diharapkan pasien mampu mengurangi : Observasi
Ds : Tingkat Ansietas dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Klien mengatakan cemas 1. Perilaku gelisah dari cukup meningkat Terapeutik
2. Klien mengatakan takut (2) menjadi menurun (5) 1. Pahami situasi yang membuat pasien ansietas
dengan kondisinya 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
sekarang di hadapi dari cukup meningkat (2) meyakinkan
Do : menjadi menurun (5) Edukasi
1. Pasien nampak gelisah 1. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 2. Pasien nampak pucat ketengangan
3. Pasien nampak sulit tidur 2. Latih teknik relaksasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/umur :

Ruangan/kamar :

N Diagnosa Waktu Implementasi dan Hasil Evaluasi

O Keperawatan
1 Dx Nyeri akut 1. Identifikasi Kamis/13-02-2020/11.40
lokasi,karakterstik,durasi,frekuensi,kuali S : Pasien mengatakan masih nyeri pada
tas,intesitas nyeri bagian hidung dan sampai kepala
Hasil : O : Pasien nampak lemah dan meringis
P : akibat penyakitnya A : Nyeri yang hilang timbul dengan indikator
Q : tertusuk-tusuk 5 nyeri sedang
10.05 R : bagian dalam hidung sampai kepala P : Lanjutkan intervensi
 S : skala nyeri 5
T : hilang-timbul
10.10 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil :
Nyeri masih di rasakan dengan skala 6
3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
10.15 Hasil :
Pasien kurang mengetahui tentang cara
mengatasi nyeri dengan benar
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis terapi
relaksasi dan nafas dalam)
Hasil :
10.20 Pasien masih kurang memahami cara-
cara melakukan teknik relaksasi dan
nafas dalam jika timbulnya nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
10.25 Hasil :
 Istirahat dan tidur pasien kurang baik
dari sebelumnya
6. Identifikasi kesediaan,kemampuan
penggunaan teknik
10.30 Hasil :
Pasien bersedia dan melakukan teknik
relaksasi dan napas dalam
7. Jelaskan tujuan,manfaat,batasan,dan
jenis relaksasi yang tersedia (napas
dalam)
Hasil :
10.35 Pasien masih kurang mengerti tentang
tujuan,manfaat dan jenis relaksasi napas
dalam
8. Anjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil :
10.40 Pasien di berikan posisi semi fowler
merasa nyeri lebih berkurang tetapi
masih sering merasakan nyeri
 9. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang di pilih
Hasil :
Pasien masih sering tidak melakukan
teknik yang di berikan,di lakukan hanya
ketika di ingatkan
Dx Ansietas Kamis 1. Monitor tanda-tanda ansietas Kamis/13-02-2020/13.25
13-02-2020 Hasil : pasien sering bertanya tentang S : Pasien mengatakan
12.00 kesembuhannya dan gelisah masih merasa takut dan cemas dengan
12.05 2. Pahami situasi yang membuat pasien keadaanya
ansietas O : Pasien nampak gelisah
Hasil : pasien merasa cemas saat A : Reduksi ansietas
memikirkan penyakitnya atau gejala P : Lanjutkan intervensi
penyakitnya timbul
12.10 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
Hasil : meyakinkan pasien dengan
memberikan motivasi dan kekuatan
dengan kesembuhannya
 12.15 4. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketengangan
Hasil : pasien sesekali bermain gadget
dan membaca alquran untuk
mengalihkan fikirannya
12.20 5. Latih teknik relaksasi
Hasil : pasien mengajarkan teknik
relaksasi distraksi
2 Dx Nyeri akut Jumat 1. Identifikasi jumat/14.02.2020/11.40
14-02-2020 lokasi,karakterstik,durasi,frekuensi,kualit S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
10.00 as,intesitas nyeri pada bagian hidung sampai kepala
Hasil : O : Pasien nampak lebih lega
P : akibat penyakitnya A : Nyeri yang hilang timbul dengan indikator
Q : tertusuk-tusuk 3 nyeri ringan
R : bagian dalam hidung sampai kepala P : Pertahankan intervensi
S : skala nyeri 3
T : hilang-timbul
10.05 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil :
 Nyeri masih di rasakan dengan skala 3
10.10 3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Hasil :
Pasien sudah mengetahui tentang cara
mengatasi nyeri dengan benar
10.15 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis terapi
relaksasi dan nafas dalam)
Hasil :
Pasien memahami cara-cara melakukan
teknik relaksasi dan nafas dalam jika
timbulnya nyeri
10.20 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil :
Istirahat dan tidur pasien mulai membaik
dari sebelumnya
10.25 6. Identifikasi kesediaan,kemampuan
penggunaan teknik
 Hasil :
Pasien bersedia dan melakukan teknik
relaksasi dan napas dalam
10.30 7. Jelaskan tujuan,manfaat,batasan,dan
jenis relaksasi yang tersedia (napas
dalam)
Hasil :
Pasien mengerti tentang tujuan,manfaat
dan jenis relaksasi napas dalam
8. Anjurkan mengambil posisi nyaman
10.35 Hasil :
Pasien di berikan posisi semi fowler
merasa nyeri lebih berkurang
9. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang di pilih
10.40 Hasil :
Pasien masih sudah sering melakukan
teknik yang di berikan,di lakukan hanya
ketika di ingatkan
Dx Ansietas jumat/14.02 1. Monitor tanda-tanda ansietas jumat/14.02.2020/13.25
.2020/ Hasil : pasien tidak bertanya lagi S : Pasien mengatakan rasa takut dan cemas
12.00 tentang kesembuhannya dengan keadaanya sudah hilang
12.05 2. Pahami situasi yang membuat pasien O : Pasien mulai terbuka dengan keadaanya
ansietas tidak takut dan cemas lagi
Hasil : rasa cemas saat memikirkan A : masalah teratasi
penyakitnya atau gejala penyakitnya P : Pertahankan intervensi
timbul sudah hilang
12.10 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
Hasil : meyakinkan pasien dengan
memberikan motivasi dan kekuatan
dengan kesembuhannya
12.15 4. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketengangan
Hasil : pasien sesekali bermain gadget
dan membaca alquran untuk
mengalihkan fikirannya
12.20 5. Latih teknik relaksasi
Hasil : pasien sudah mengerti tentnang
teknik distraksi untuk memenangkan
diri ketika cemas dating kembali