3.

2 Intervensi Keperawatan

Diangnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

Nyeri akut (D.0077) b.d Agen pencedera Tingkat Nyeri Manajemen nyeri Manajemen Nyeri
fisiologis (misalnya inflamasi, iskemia,
neoplasma), d.d. Mengeluh nyeri, Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
Tampak meringis, Bersikap protektif keperawatan selama 3 x 24 jam 1. identifikasi, lokasi, 1. Untuk mengetahui
(misalnya waspada, posisi menghindari maka nyeri akut membaik dengan karakteristik, durasi karakteristik, durasi
nyeri), Gelisah, Frekuensi nadi kriteria hasil : frekuensi, kualitas, frkuensi, kualitas dan
meningkat, Sulit tidur. 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri intensitas nyeri
2. Meringis 2. identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat
Kategori: psikologis 3. Sikap protektif nyeri
Ket :
Subkategori: nyeri dan kenyamanan 1. Meningkat Terapeutik Terapeutik
2. Cukup meningkat 1. berikan teknik non 1. Agar klien mengetahui cara
Definisi: pengalaman sensorik atau 3. Sedang farmakologi untuk mengontrol rasa nyeri.
emosional yang berkaitan dengan kerusakan 4. Cukup menurun mengurangi rasa nyeri
jaringan actual atau fungsional, dengan 5. Menurun (mis. Teans,
omset mendadak atau lambat dan hipnosis,akupresur, terapi
berintensitas ringan hingga berat yang musik, biofeedback, terapi
berlangsung kurang dari 3 bulan. pijat, aromaterapi,teknik
Penyebab: imajinasi terbimbing,
 1. Agen pencedera fisiologis (misalnya Kontrol Nyeri kompres hangat/dingin,
inflamasi, iskemia, neoplasma) Setelah dilakukan intervensi terapi bermain)
2. Agen pencedera kimiawi (misalnya keperawatan selama 3 x 24 jam 2. pertimbangkan jenis dan 2. Agar klien mngetahui
terbakar, bahan kimia iritan) maka nyeri akut membaik dengan sumber nyeri dalam sumber nyeri dan
3. Agen pencedera fisk(misalnya, kriteria hasil : pemilihan strategi meredakan nyeri
abses, amputasi, terbakar, terpotong, 1. Melaporkan nyeri meredakan nyeri
mengangkat berat, prosedur operasi, terkontrol Edukasi Edukasi
trauma, latihan fisik berlebihan) 2. Mampu mengenali onset 1. jelaskan penyebab, 1. Agar pasien mangetahui
nyeri periode, dan pemicu nyeri penyebab nyeri
Gejala dan tanda mayor 3. Kemampuan mengenali 2. anjurkan menggunakan 2. Membantu dalam
subjektif: penyebab nyeri analgetik secara tepat penurunan nyeri
1. Mengeluh nyeri Ket : Kolaborasi Kolaborasi
Objektif: 1. Menurun 1. kolaborasi pemberian 1. Pemberian analgetik untuk
1. Tampak meringis 2. Cukup menurun analgetik, jika perlu mengendalikan nyeri
2. Bersikap protektif (misalnya 3. Sedang 2.
waspada, posisi menghindari nyeri) 4. Cukup meningkat Pemberian Analgetik Pemberian Analgetik
3. Gelisah 5. meningkat
4. Frekuensi nadi meningkat Observasi Observasi
5. Sulit tidur 1. identifikasi karakteristik 1. Agar mengetahui tingkat
nyeri (misalnya. Pencetus, nyeri dan lokasi nyeri
pereda, kualitas, lokasi,
Gejala dan tanda minor intensitas, frekuensi,
subjektif: durasi)
(tidak tersedia) 2. monitor tanda-tanda vital 2. Untuk membantu proses
Objektif: sebelum dan sesudah penyembuhan nyeri
1. Tekanan darah meningkat pemberian analgesik
2. Pola nafas berubah Terapeutik Terapeutik
3. Nafsu makan berubah 1. diskusikan jenis analgesik 1. Agar mengetahui jenis
4. Proses berpikir terganggu yang di sukai untuk nyeri agar nyeri kembali
5. Menarik diri mencapai analgesia optimal
6. Berfokus pada diri sendiri optimal, jika perlu
7. Diaphoresis 2. dokumentasikan respon 2. Agar mengetahui respon`
terhadap efek analgesik terhadap pemberian obat
Kondisi klinis terkait dan efek yang tidak di dan efek samping yang
1. Kondisi pembedahan inginkan tidak di inginkan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi Edukasi Edukasi
4. Sindrom koroner akut 1. jelaskan efek terapi dan 1. Agar klien mengetahui
5. Glaucoma efek samping obat terapi dan efek samping
obat
 Kolaborasi Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian dosis 1. Pemberian dosis yang benar
dan jenis analgesik, sesuai dan jenis obat yang sesuai
indikasi indikasi mempermudah
pasien dalam penanganan
nyeri.

Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) b. d. Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin
Penurunan Kapasitas kandung kemih,
Iritasi kandung kemih, Penurunan Setelah dilakukan intervensi Observasi :
kemampuan menyadari tanda-tanda keperawatan selama 3 x 24 jam 1. indentifikasi tanda dan
gangguan kandung kemih d.d. Desakan maka Gangguan eliminasi urin gejala retensi atau
berkemih (urgensi), Sering buang air membaik dengan kriteria hasil : ikontinensia urine
kecil, Distensi kandung kemih, Berkemih 1. desakan berkemih (urgensi) 2. monitor eliminasi urin
tidak tuntas, Volume residu urin 2. distensi kandung kemih (mis. Frekuensi,
meningkat 3. volume residu urine konsistens, aroma, volume
Ket : dan warna
Kategori: lingkungan 1. Menurun Terapeutik
2. Cukup menurun 1. catat waktu-waktu dan
Subkategori: keamanan dan proteksi 3. Sedang haluaran berkemih
 4. Cukup meningkat 2. batasi asupan caira, jika
Definisi: disfungsi eliminasi urin. 5. meningkat perlu
Edukasi
Penyebab: 1. ajarkan mengenali tanda
1. Penurunan Kapasitas kandung kemih berkemih dan waktu yang
2. Iritasi kandung kemih tepat untuk berkemih
3. Penurunan kemampuan menyadari 2. anjurkan mengurai minum
tanda-tanda gangguan kandung menjelang tidur
kemih Kolaborasi
4. Efek tindakan medis dan diagnostik 1. Kolaborasi pemberian obat
9mis. Operasi ginjal, operasi saluran supositoria uretra, jika
kemih, anastesi, dan obat-obatan) perlu
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet
(mis. Imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan
eliminasi
 9. Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis. Anomali saluran kemih
kongenital)
10. Imaturitas ( pada anak usia < 3 tahun)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif:
1. Desakan berkemih (urgensi)
2. Urin menetes (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Uneresis
Objektif:
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas
3. Volume residu urin meningkat

Gejala dan tanda minor

Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
(tidak tersedia)

Kondisi klinis terkait

1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula
spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. parkinson
Hipertermia (D.0130) B. d Proses Termoregulasi Manajemen hipertemia Manajemen hipertemia
penyakit(misalnya infeksi,kanker),
dehidrasi. D.d. Suhu tubuh di atas nilai setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
normal. keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor suhu tubuh 1. mengetahui tingkat
maka hipertermia membaik dengan perkembangan suhu klien
Kategori: lingkungan kriteria hasil: 2. Monitor kadar elektrolit 2. mengetahui jumlah cairan tubuh
1. Menggigil kita
Subkategori: keamanan dan proteksi 2. Suhu tubuh
3. Suhu kulit Terapeutik Terapeutik
Definisi: suhu tubuh meningkat diatas Ket: 1. Longgarkan atau lepaskan 1.untuk mempermudah pasien
rentang normal tubuh 1. Meningkat pakaian dalam penuran suhu
2. Cukup meningkat 2. Basahi dan kipasi 2.agar permukaan tubuh kering
Penyebab: 3. Sedang permukaan tubuh
1. Dehidrasi 4. Cukup menurun
2. Terpapar lingkungan panas 5. menurun
3. Proses penyakit(misalnya Edukasi Edukasi
infeksi,kanker) 1. Anjurkan tirah baring 1.untuk mempermudah dalam
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan proses penyembuhan
suhu lingkungan Kolaborasi Kolaborasi
5. Peningkatan laju metabolism 1. Kolaborasi pemberian 1.pemberian cairan yang benar
6. Respon trauma cairan dan elektrolit mempercepat proses penyembuhan
7. Aktivitas berlebihan intervena jika perlu
8. Penggunaan incubator

Gejala dan tanda mayor

Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
 1. Suhu tubuh di atas nilai normal
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Kondisi klinis terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
Ansietas (D.0080) b. d. Ancaman Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
terhadap konsep diri, Ancaman terhadap
kematian, Kurang terpapar informasi. d. setelah dilakukan intervensi Observasi
d. Merasa binggung, Merasa khawatir keperawatan selama 3x24 jam 1. identifikasi saat tingkat
dengan akibat dan kondisi yangdihadapi, maka Ansietas membaik dengan ansietas berubah (mis.
Tampak gelisah, Tampak tegang, Sulit kriteria hasil: Kondisi, waktu, stresor)
tidur. Sering berkemih 1. Verbalisasi Kebingungan 2. monitor tanda-tanda
2. Vervalisasi akibat kondisi ansietas (verbal dan
Kategori: psikologis yang dihadapi nonverbal)

Subkategori: integritas ego Ket: Terapeutik

1. Meningkat 1. ciptakan suasana
Definisi: Kondisi emosi dan peengalaman 2. Cukup meningkat terapeutikuntuk
subyektif individu terhadap objek yang tidak 3. Sedang menumbuhkan
jelas dan spesifik akibat bahaya yang 4. Cukup menurun kepercayaan
memungkinkan individu melakukan 5. menurun 2. pahami situasi yang
tindakan untuk menghadapi ancaman membuat ansietas

Penyebab: Edukasi
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
 3. Krisis maturasional 1. jelaskan prosedur,
4. Ancaman terhadap konsep diri termasuk sensasi yang
5. Ancaman terhadap kematian mungkin dialami
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 2. informasikan secara
7. Disfungai sistem keluarga faktual mengenai
8. Hubungan orang tua-anak tidak diagnosis, pengobatan, dan
memuaskan prognosis
9. Faktor keturunan (tempramen mudah
teragitasi sejak lahir) Kolaborasi
10. Penyalahgunaan zat 1. kolaborasi pemberian obat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. antiansietas, jika perlu
Toksin, polutan dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1. Merasa binggung
2. Merasa khawatir dengan akibat dan
kondisi yangdihadapi
3. Sulit berkosentrasi
Objektif:
1. Tampak gelisah
 2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tdak berdaya
Objektif:
1. Frekuensi napas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait :
 1. Penyakit kronis progresif (mis.
Kanker, penyakit autoimun
2. Penyakit akut
Gangguan citra tubuh (D.0083) b.d Citra tubuh Promosi citra tubuh Promosi citra tubuh
Perubahan fungsi tubuh (misalnya,
proses penyakit, kehamilan, setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
kelumpuhan), d.d. Fungsi/struktur tubuh keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi harapan citra 1.untuk mengetahui tahap
berubah/hilang maka gangguan citra tubuh tubuh berdasarkan tahap perkembangan tubuh
Kategori: psikologis membaik dengan kriteria hasil: perkembangan
1. Verbalisasi perasaan 2. Identifikasi perubahan 2.untuk mengetahui perubahan
Subkategori: integritas ego negative tentang perubahan citra tubuh tubuh
tubuh
Definisi: perubahan persepsi tentang 2. Verbalisasi kekhawatiran Terapeutik Terapeutik
penampilan, struktur dan fungsi fisik pada penolakan/reaksi 1. Diskusikan perubahan 1. agar mengetahui perubahan
individu orang lain tubuh dan dungsinya tubuh dan fungsinya
3. Verbalisasi perubahan gaya 2. Diskusikan cara 2.agar membantu mengembangkan
Penyebab: hidup mengembangkan harapan harapan citra tubuh seseorang
1. Perubahan struktur/bentuk tubuh Ket: citra tubuh secara realistis berpegang tehadap prinsip dasar
(misalnya, amputasi,trauma, luka 1. Meningkat
bakar, obesitas, jerawat) 2. Cukup meningkat
3. Sedang Edukasi Edukasi
 2. Perubahan fungsi tubuh (misalnya, 4. Cukup mmenurun 1. Jelaskan kepada keluarga 1.agar keluarga mengetahui
proses penyakit, kehamilan, 5. menurun tentang perawatan perubahan citra tubuh
kelumpuhan) perubahan citra tubuh 2. untuk melatih mengetahui
fungsi tubuh
3. Perubahan fungsi kognitif Latih fungsi tubuh yang dimiliki
4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan
atau system nilai
5. Transisi perkembangan
6. Gangguan psikososial
7. Efek tindakan/pengobatan
(misalnya, pembedahan, kemoterapi,
terapi radiasi)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1. Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
Objektif:
1. Kehilangan bagian tubuh
2. Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
 1. Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
2. Mengungkapkan perasaan negative
tentang perubahan tubuh
3. Mengungkapkan kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
4. Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Objektif:
1. Menyembunyikan/menunjukkan
bagian tubuh secara berlebihan
2. Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
3. Focus berlebihan pada perubahan
tubuh
4. Respon nonverbal pada perubahan
dan persepsi tubuh
5. Focus pada penampilan dan kekuatan
masa lalu
6. Hubungan social berubah
Kondisi klinis terkait :
1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Perut atau luka bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasi pada kehamilan
7. Gangguan psikiatrik
8. Program terapi neoplasma
9. Alopecia chemically induced