STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

PPI 1 Ada bukti pelaporan pelaksanaan laporan kepada direktur setiap 3 ketua tim PPI membuat laporan adanya laporan kepada direktur 3 bulan ketua Tim PPI
kegiatan PPI oleh ketua organisasi bulan yang dibuat oleh ketua tim kepada direktur setiap 3 bulan setiap 3 bulan oleh ketua tim PPI
kepada pimpinan rumah sakit setiap PPI
3 bulan. (D,W).

PPI 3 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat laporan IPCLN sesuai dengan a IPCLN membuat laporan yang adanya laporan IPCLN bulanan 1 bulan IPCLN
penghubung PPI/IPCLN sesuai sampai f pada maksud dan memuat (a sampai f) pada yang lengkap
dengan a) sampai dengan f) pada tujuan maksud dan tujuan
maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 4 Rumah sakit mempunyai sistem membuat sistem informasi sistem informasi rumah sakit adanya sistem informasi rumah 1 tahun tim PPI dan IT
informasi untuk mendukung program rumah sakit yang mendukung memuat data PPI dan analisis sakit yang sudah terintegrasi
PPI, khususnya terkait dengan data program PPI terkait dengan data angka infeksi dari tim PPI dengan tim PPI
dan analisis angka infeksi. (D,O,W) dan analisis angka infeksi

PPI 5 Ada bukti pelaksanaan program PPI
untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). ( lihat juga KKS
8.4). (D,O,W,S)
membuat program MCU untuk melakukan MCU dan vaksinasi seluruh petugas medis dan non 1 tahun tim PPI dan KKS
semua petugas rumah sakit dan kepada petugas medis dan non medis sudah dilakukan MCU dan
memberikan vaksin sesuai medis vaksinasi
dengan program kesehatan bagi
petugas

PPI 6 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan
data dari butir a) sampai dengan f),
analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
melengkapi bukti pengumpulan
data dari butir a sampai f,
analisis dan interprestasi data
serta membuat skala prioritas
untuk menurunkan angka infeksi
melakukan pengumpulan data adanya data yang lengkap, 1 tahun tim PPI
sesuai butir a sampai f dan analisis data serta skala prioritas
menganalisa data dan untuk strategi penurunan angka
interprestasi data. Membuat infeksi
skala prioritas dari data yang
terkumpul untuk membuat
strategi penurunan infeksi

Ada bukti pelaksanaan strategi melengkapi ICRA dengan skala membuat ICRA yang lengkap adanya ICRA dan skala prioritas 1 tahun IPCN
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas pada setiap resiko tindakan dan dari setiap tindakan
prioritas untuk menurunkan tingkat menentukan skala prioritas
infeksi. (D,W )
 Ada bukti rumah sakit
membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian
di rumah sakit lain. (D,W)
membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit secara
konsisten dan menganalisis
posisi rumah sakit dari hasil
perbandingan tersebut
membandingkan angka kejadian
infeksi dengan rumah sakit lain
secara konsisten dan
menganalisa hasil
perbandinganya
hasil perbandingan angka infeksi 1 tahun IPCN
rumah sakit secara konsisten dan
analisa hasil perbandingan untuk
menentukan posisi rumah sakit

PPI.6.1 Ada bukti rumah sakit telah
melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
mengintegrasikan hasil analisis
data infeksi dengan tim PMKP
tim PPI dan tim PMKP melakukan
koordinasi untuk melakukan
investigasi dan analisis resiko
infeksi serta mengintegrasikan
hasilnya
rapat koordinasi dengan tim 3 bulan tim PPI dan PMKP
PMKP setiap 3 bulan, melakukan
investigasi dan analisis resiko
infeksi

Ada bukti rumah sakit telah rancang ulang untuk penurunan membuat rancang ulang adanya rancang ulang strategi 1 tahun IPCN
merancang ulang penurunan infeksi angka infeksi secara mendalam penurunan angka infeksi penurunan angka infeksi dengan
berdasar atas investigasi dan hasil dan lengkap berdasarkan hasil investigasi dan PDCA yang lengkap
analisis. (D,W) analisis data dengan PDCA

Ada bukti rumah sakit telah menindaklanjuti secara kontinyu tindak lanjut secara terus adanya bukti tindak lanjut yang 1 tahun IPCN
melaksanakan rancang ulang yang hasil rancang ulang penurunan menerus dari hasil rancang ulang terus menerus dari hasil rancang
ada di EP 2 (D,W) angka infeksi yang dibuat ulang

PPI.7 Ada bukti identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
(D,W)
menetapkan strategi untuk
menurunkan resiko infeksi dari
proses asuhan invasif yang
dibuat
semua prosedur dan proses ICRA prosedur dan proses 1 tahun IPCN
asuhan invasif yang diidentifikasi asuhan invasif lengkap dengan
risiko infeksinya ditetapkan strategi penurunan resiko infeksi
strategi untuk menurunkan risiko
infeksinya

Rumah sakit telah melaksanakan
kegiatan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi di dalam
proses-proses kegiatan tersebut.
(D,W)
setiap pelatihan ada melengkapi TOR pada setiap adanya TOR pada setiap 3 bulan tim PPI
undangan,materi,CV pelatihan yang dilaksanakan pelatihan yang dilaksanakan
pemateri,absensi,notulen

PPI.7.1 Ada bukti identifikasi dan strategi identifikasi dan buat strategi membuat strategi pelayanan perubahan ruang penyimpanan 1 tahun tim PPI dan manajerial
untuk menurunkan risiko infeksi pada ruang sterilisasi agar sesuai ruang sterilisasi agar sesuai alat steril sesuai standar RS
kegiatan sterilisasi alat. (D,W) standar standar
 Ada bukti identifikasi dan strategi identifikasi dan buat strategi menganalisa dan membuat pelayanan laundry sesuai dengan 3 bulan tim PPI
untuk menurunkan risiko infeksi pada pelayanan laundry sesuai strategi agar pelayanan laundry standar, tidak ada pemilahan
kegiatan pengelolaan linen/londri. standar sesuai standar linen kotor, ada mesin pengering
(D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi Lakukan Identifikasi dan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada untuk menurunkan risiko infeksi
kegiatan penyediaan makanan. (D,W) pada kegiatan penyediaan
makanan secara spesifik dan
tepat agar dapur pengelola
makanan sesuai standar gizi dan
hygienitas terutama terkait
penempatan dan pengelolaan
bahan makanan serta
peralatannnya
membedakan tempat
penyimpanan bahan
makanan,memantau suhu
ruangan. Merubah alur bahan
makanan mentah
ruang penyimpanan bahan 3 bulan tim PPI dan manajerial
makanan dibedakan. Suhu ruang RS
penyimpanan terpantau setiap
hari. Alur makanan mentah tidak
jadi satu dengan tempat
penjemuran

PPI.7.2 Ada bukti alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Perbaiki alur dekontaminasi
precleaning cleaning desinfeksi
sterilisasi dan penyimpanan
peralatan medis steril di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip prinsip PPI
memperbaiki alur perubahan alur dekontaminasi 1 tahun tim PPI dan manajerial
dekontaminasi,precleaning,cleani peralatan medis dan RS
ng,desinfeksi sterilisasi serta penyimpanan peralatan medis
penyimpanan peralatan medis
steril

PPI.7.2.1 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan monitoring dan evaluasi alat memonitoring dan mengevaluasi adanya lembar monitoring 1 bulan IPCN
tindak lanjut pelaksanaan single use yang direused dan penggunaan alat single use penggunaan alat single use re
penggunaan kembali (reuse) bahan expired peralatan medis steril reused, expired peralatan steril use, tanggal expired peralatan
medis habis pakai sesuai butir a) steril
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3 Bangunan, alur, dan fasilitas londri perbaiki alur dan bangunan perbaikan alur pelayanan laundry perubahan bangunan laundry, 1 tahun tim PPI dan manajerial
sesuai dengan peraturan perundang- laundry, pengadaan mesin dan bangunan laundry. perbaikan alur laundry, RS
undangan. (O,W) pengering Pengadaan mesin pengering penyimpanan laundry, ada mesin
pengering
PPI.7.3.1 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada perbaikan pengelolaan linen Perbaiki pengelolaan linen agar adanya perubahan pelayanan 3 bulan tim PPI
pengelolaan linen/londri, termasuk sesuai prinsip prinsip PPI prinsip prinsip PPI diterapkan laundry,
pemilahan, transportasi, pencucian, pada pengelolaan linen londri pemilahan,transportasi,pencucia
pengeringan, penyimpanan, dan termasuk pemilahan n,pengeringan,penyimpanan dan
distribusi. (O,W) transportasi pencucian distribusi
pengeringan penyimpanan dan
distribusi

PPI.7.6 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
penyimpanan makanan bahan
makanan dan produk nutrisi
memperhatikan kesehatan
lingkungan,sanitasi,kelembaban,
ventilasi,suhu dan keamanan
pemantauan suhu kelembaban adanya pemantauan rutin 3 bulan tim PPI
kebersihan lingkungan an terhadap penyimpanan makanan
keamanan tempat penyimpanan bahan makanan dan produk
makanan dan bahan makanan nutrisi

PPI.7.7 Fasilitas yang tercantum pada butir a) dilakukan pengendalian teknis melakukan pengendalian teknis adanya pemantauan rutin teknis 1 bulan IPCN
sampai dengan e) sudah dilakukan dan mekanis mechanical and dan mekanis pada butir a sampai dan mekanis sesaui butir a
pengendalian mekanis dan teknis enginering control e sampai dengan e pada maksud
(mechanical dan engineering dan tujuan
control). (D, O, W)

PPI.8 Rumah sakit menyediakan ruangan disediakan ruang untuk pasien menyediakan ruangan isolasi adanya ruang isolasi 1 tahun tim PPI dan manajerial
untuk pasien yang mengalami imunocompromised untuk pasien imunocompromised imunocompromised RS
imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

PPI.8.1 Penempatan dan transfer pasien
airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
perbaiki sistem penempatan dan menyediakan kamar isolasi adanya ruang isolasi tekanan 1 tahun tim PPI dan manajerial
transfer pasien airborne di rawat airborne dengan tekanan negatif negatif di rawat inap. Ada isolasi RS
jalan,rawat inap dan IGD dilengkapi filter hepa. Adanya ruang IGD
ruang isolasi di IGD

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan supervisi penempatan pasien memonitoring dan evaluasi adanya bukti supervisi 1 bulan IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap airborne disease penempatan pasien dengan penempatan pasien dengan
penempatan dan proses transfer airborne disease airborne disease
pasien airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan monitoring monitoring secara rutin ruang memonitoring dan mengevaluasi adanya bukti monev 1 bulan IPCN
ruang tekanan negatif dan tekanan negatif secara rutin ruangan isolasi dan pemantauan ruang tekanan
penempatan pasien secara rutin. penempatan pasien negatif
(D,O,W)

PPI.8.2 Penempatan pasien infeksi ?air siapkan ruangan sementara menyiapkan ruangan sementara ada ruangan sementara di rawat 1 tahun tim PPI dan manajerial
borne? dalam waktu singkat jika untuk pasien airborne baik di untuk paisen dengan airborne jalan rawat inap IGD untuk RS
rumah sakit tidak mempunyai kamar rawat jalan rawat inap maupun pasien airborne
dengan tekanan negatif sesuai IGD
dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan lakukan supervisi penempatan melakukan supervisi pada ada bukti supervisi penempatan 3 bulan IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap sementara untuk pasien penempatan sementara pasien sementara pasien dengan
penempatan pasien infeksi air borne airborne disease airborne disease airborne disease
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada edukasi kepada petugas tentang melakukan pelatihan bukti dokumentasi pelatihan 6 bulan tim PPI
staf tentang pengelolaan pasien penanganan pasien infeksius penanganan pasien infeksius saat penanganan pasien infeksius
infeksius jika terjadi lonjakan pasien saat terjadi outbrake dan terjadi outbrake dan saat terjadi outbrake
masuk dengan penyakit menular dokumentasikan dokumentasikan
atau rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)

PPI.8.3 Rumah sakit menyediakan ruang
isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
menyediakan ruang isolasi menyediakan ruang isolasi ada ruang isolasi tekanan negatif 1 tahun tim PPI
tekanan negatif jika terjadi tekanan negatif
outbrake
 Ada bukti dilakukan edukasi kepada pelatihan kepada petugas melaukan pelatihan penanganan bukti dokumentasi pelatihan 6 bulan tim PPI
staf tentang pengelolaan pasien tentang penanganan pasien pasien infeksius saat terjadi penanganan pasien infeksius
infeksius jika terjadi ledakan pasien infeksius saat terjadi outbrake outbrake dan dokumentasikan saat terjadi outbrake
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)

PPI.9 Hand hygiene sudah dilaksanakan sosialisasikan secara periodik melakukan sosialisasi kepada bukti dokumentasi sosialisasi 1 bulan tim PPI
dengan baik. (S,O) tentang cuci tangan dan hand seluruh petugas tentang hand hand hygiene, petugas
washing hygiene melakukan hand hygiene dengan
benar

PPI.10 Ada bukti pertemuan berkala antara pertemuan rutin dengan tim pertemuan dengan tim PMKP ada pertemuan tim PPI dan tim 1 bulan tim PPI dan tim PMKP
Komite PMKP (Peningkatan Mutu PMKP membahas hasil setiap bulan membahas hasil PMKP setiap bulan
dan Keselamatan Pasien) dengan surveilans dan merancang surveilans dan tindak lanjut
Komite atau Tim PPI untuk strategi penurunan angka infeksi
membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan analisis data infeksi dan buat menganalisa data infeksi dan ada analisis data disertai PDCA 3 bulan IPCN
dianalisis untuk mendukung kegiatan PDCA sesuai hasil analisis membuat PDCA sesuai dengan
PPI termasuk data infeksi berdasar haisl analisis
atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis lengkapi analisis data dengan melengkapi analisis data yang ada rekomendasi dari data yang 1 bulan tim PPI dan Tim PMKP
data dan rekomendasi kepada rekomendasi tim PMKP disampaikan dengan disampaikan
Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat rekomendasinya
PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

PPI.11 Ada bukti pelaksanaan edukasi
secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan nonklinis.
(D,W)
Lengkapi dokumentasi bukti melengkapi dokumentasi TOR ada dokumen bukti 6 bulan tim PPI
bukti penyampaian edukasi pelatihan/penyampaian regulasi penyampaian regulasi baru dan
regulasi baru dan baru dan kecenderungan khusus kecenderungan khusus new atau
kecenderungan khusus new atau tau re emerging disease re emerging disease
re emerging disease pada PPA
terkait dan lakukan secara rutin
dan berkala
Ada bukti pelaksanan penyampaian Lengkapi dokumen bukti melengkapi dokumen bukti ada bukti penyampaian informasi 6 bulan tim PPI
temuan dan data berasal dari pelaksanaan informasi kembali pelaksanaan informasi kembali kepada seluruh unit
kegiatan pengukuran mutu/indikator kepada PPA dan seluruh unit kepada PPA dan seluruh unit
mutu (measurement) ke seluruh unit terkait temuan indikator secara secara berkala
di rumah sakit sebagai bagian dari berkala
edukasi berkala rumah sakit (D)