KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Cijedil

2. Alamat Puskesmas : Jl.Raya Cugenang-Cipanas Km.7 Cianjur
3. Kabupaten / Kodya : Cianjur
4 Provinsi Jawa Barat
5 Nama Pimpinan : Dede Rahmat Slamet, SKM.MM.Kes
6 Nama Penilai : Yusuf GT, A.Md.Kes

Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI HASIL
Score...
1 2 3 4 5 6 7
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3 0 0
dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3 0 0
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 0 0
d. Adanya pintu masuk / keluar 2 2 2
2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2 2 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1 0
0
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2 1 1
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3 3 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2 2 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 2 4
b. Bersih 3 3 6
c. Kedap air 2 3 6
d. Mudah dibersihkan 2 3 6
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3 3 12
b. Permukaan rata 2 2 8
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 3 12
d. Bersih dari noda / coretan 2 2 8
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3 3 12
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2 2 8
c. Mudah dibersihkan 2 2 8
d. Tidak retak 2 2 8
e. Cat tidak mengelupas 1 1 4
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4 4 16
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3 12
3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 3 12
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE 60 51 152
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R.Pendafaran
KOMPONEN YANG DINILAI

R.Tata usaha
Nilai

Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk

Polo Gizi
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
c. Berwarna terang (putih, 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
krem) d. Bersih dari noda / 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
coretan e. Terbuat dari
porselin (min 1,5 M) 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 8 8 8 8 8 0 8 8 8 8 8
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................1 16 16 16 16 16 0 16 16 16 16 16
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
serangga / kecoa 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan
menjamin rasa nyaman 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
e. Kelembaban 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 2 3
Jumlah 13 13 13 13 13 0 13 13 13 12 13
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2 39 39 39 39 39 0 39 39 39 36 39
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
c. Atap tidak bocor 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2
d. Mudah dibersihkan 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 2 3
e. Bersih 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 0 10 10 10 9 11
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3 30 30 30 30 30 0 30 30 30 27 33
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
c. Kedap air 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
d. Mudah dibersihkan 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 0 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4 30 30 30 30 30 0 30 30 30 30 30
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 5 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
5 5 3 3 3 1 0 5 5 5 1 3
Jumlah 10 8 8 8 6 0 10 10 10 6 8
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5 40 32 32 32 24 0 40 40 40 24 32
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
AN LINGKUNGAN
Laboratorium

Rawat inap

JUM- KETERANGAN
LAH
Gudang

Dapur

Toilet

14 15 16 17 18 19 20
Komponen
dinding terbuat
3 3 0 3 0 39 dari porselin
1 1 0 1 0 13 khusus
3 3 0 3 0 39 laboratorium
1 1 0 1 0 13
2 0 0 0 0 2
10 8 0 8 0 106
2 2 2 2 2
20 16 0 16 0 212

3 3 0 3 0 39
2 2 0 2 0 26

3 3 0 3 0 39
2 2 0 2 0 26

3 3 0 3 0 38
13 13 0 13 0 168
3 3 3 3 3
39 39 0 39 0 504

2 2 0 2 0 26
2 2 0 2 0 17
3 3 0 3 0 38
2 2 0 2 0 26
2 2 0 2 0 26
11 11 0 11 0 133
3 3 3 3 3
33 33 0 33 0 399
 2 2 0 2 0 26
3 3 0 3 0 39
3 3 0 3 0 39
2 2 0 2 0 26
10 10 0 10 0 130
3 3 3 3 3
30 30 0 30 0 390

5 5 0 5 0 65

1 1 0 3 0 39
6 6 0 8 0
4 4 4 4 4
24 24 0 32 0 416
1921
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT
1 2 3
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

1. Penyediaan Air 10 a.

b.

c.
d.
e.

2. Jamban / kamar mandi 10 a.

b.

c.
d.
e.
e.

3. SPAL 6 a.
b.
c.

d.
e.
4. Sampah 5 a.

b.
c.

d.
d.

5. Wastafel 6 a.
b.
c.
 Wastafel 6

d.
e.
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a.
b.
c.

d.
e.
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a.
b.
c.
d.
e.
f
g

2. Penampilan Petugas 5 a.
b.
c.
d.
3. Disiplin Petugas 5 a.
b.
c.
d.
4. Ketertiban 4 a.
b.
c.
d.
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a.
b.
c.
TOTAL BOBOT 100

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
 Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
 Tgl IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI HASIL
Score... TOTAL SCORE
4 5 6

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2

m3
2 20
Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, 3
tidak berbau dan tidak keruh
3 30
Kualitas biologi : e-coli = 0 3 2 20
Distribusi air menggunakan perpipaan 1 1 10
Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium
1 10
Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2
(1:10)
2 20
Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
1 10
Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1 1 10
Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2 2 20
Tidak ada jentik nyamuk 2 2 20
Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
2 20
Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2
(Khusus Puskesmas Perawatan)
0 0
Adanya saluran SPAL 2 2 12
Berfungsi 2 2 12
Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
2 12
Saluran air limbahh tertutup 2 2 12
dan kedap air 2 2 12
Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2
2 10
Tempat sampah kedap air 2 2 10
Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
2 10
Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2 2 10
Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi
0 0
Tersedianya wastafel 2 2 12
Berfungsi dengan baik. 2 2 12
Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli 2
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
2 12
 Tersedia zat anti septik 2 2 12
Ada lap pengering 2 2 12
Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2 1 10
Kelembaban adalah 40-60% Rh 2 1 10
Pencahayaan 2 2 20
Setiap ruang adalah 100-200 Lux 0
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux 0
Dapur adalah 100Lux 0
Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2 2 20
Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2 0 0

Adanya organisasi Pokja PPBT 2 0 0

Adanya pedoman PPBT 2 2 10
Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1 1 5
Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1 0 0
Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
0 0
Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2 2 10
Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 1
1 5
Penampilan rapi dan bersih 2 2 10
Pakaian seragam 3 3 15
Memakai atribut lengkap 3 2 10
Bersikap ramah 2 2 10
Adanya buku tamu 1 1 5
Adanya dafar hadir pagi dan sore 2 2 10
Ada uraian tugas setiap petugas 4 4 20
Hadir dan pulang tepat waktu 3 3 15
Alur unit pelayanan teratur 2 2 8
Ada papan nama Puskesmas 2 2 8
Ada papan nama ruang di inti masuk 2 2 8
Ada petugas piket 4 4 16
Ada ruang rapat tersendiri 4 4 12
Adanya Musholla 4 0 0
Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2 0 0
TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V) 112 92 587 2660

KRITERIA PUSKESMAS 78%

3414

syarat kriteria utama minimal,

uhan, rasa

adalah 300 Lux

g 700 CFU/m3

h, tidak ada genangan air dan tidak bau

yakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

: score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

dalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
dalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL