Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cindy Prisilia

NIM : 1510015007

Tempat/tanggal lahir : Bontang, 31 Oktober 1996

Fakultas/pascasarjana/Program : Kedokteran

Jurusan : Kedokteran

Program studi :S-1 Kedokteran

Jenjang studi : S-1

Alamat lengkap : Jalan Perjuangan Kos Hello Kitty

Telp : - Hp: 08125307671

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian tutup
kepala/jilbab, pada pas foto saya adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab agar
dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Samarinda, 26 Juli 2019


Yang membuat pernyataan,

CINDY PRISILIA
1510015007

Anda mungkin juga menyukai