Catatan Tentir Balya

Sumber : Gabungan Tentir dr. Monika, Sp.Rad dan dr. Dompak, Sp.Rad
Foto Thoraks
Marker

Skapula terbuka

Proc. spinosus

Apeks dan sinus

Klavikulosternal kostofrenikus tidak
junction terpotong

Costae 6 anterior
memotong
hemidiafragma di
medial

Cara membaca foto thoraks versi dr. Monika, Sp.Rad dan dr. Dompak, Sp.Rad :

Pastikan foto thoraks layak untuk dibaca

1. Identitas pasien
2. Tanggal pengambilan foto
3. Marker foto : R (right) atau L (left)
4. Simetrisitas : processus spinosus berada di antara klaviculosterno junction
5. Inspirasi cukup : Costae 6 anterior memotong hemidiafragma di medial
6. Skapula terbuka
7. kV foto cukup : vertebra terlihat sampai VT 5
Jika lebih, tulang dominan dan paru jadi lusen, bisa menyebabkan kesalahan pembacaan
8. Apeks dan sinus kostofrenikus terlihat / tidak terpotong

Mulai membaca foto thoraks, dari luar ke dalam (versi dr. Monika) :

9. Soft tissue
- Apakah ada perbesaran tiroid?
- Apakah ada edema atau laserasi soft tissue?
- Apakah ada emfisema kutis – gambaran radiolusen di soft tissue?
 - Apakah payudara intak (untuk perempuan)?

10. Tulang
Lihat dari atas ke bawah, meliputi : klavikula – skapula – costae
- Apakah ada fraktur?
- Apakah ada bone defect atau bayangan lusen – tanda keganasan atau metastasis?

11. Trakea
Apakah ada deviasi atau tidak

12. Hilus
- Apakah ada pembesaran hilus?
- Apakah ada corakan hilus ramai?
- Apakah ada kesan hilus tertarik ke atas?
- Normalnya hilus kiri sedikit lebih tinggi

13. Pleura
- Apakah ada penebalan pleura?
- Apakah ada tanda-tanda efusi?
- Apakah ada tanda-tanda penumothoraks?

14. Lapang paru

- Apakah ada tanda-tanda proses spesifik?
Misalnya : infiltrat, fibroinfiltrat, konsolidasi, atau kavitas

- Apakah ada tanda-tanda proses non-spesifik?

Misalnya : gambaran tumor, bronkovaskular pattern meningkat, atau air broncogram

15. Sinus kostofrenikus

Apakah tajam atau menumpul?
Penumpulan menandakan adanya efusi atau supurasi

16. Diafragma
- Apakah bentuk dan letaknya dalam batas normal?
- Normalnya jarak antara 2 diafragma kurang dari ½ corpus vertebrae, dengan dekstra
lebih tinggi dari sinistra
- Jika lebih dari ½ corpus vertebrae, kemungkinan ada penekanan dari abdomen,
paralisis, atau eventerasio
- Jika diafragma flattening (mendatar), kemungkinan pada asma bronkial atau
emfisema
 17. Jantung
- Nilai ukurannya dengan CTR, nilainya harus kurang dari 50%
- Nilai bentuk jantung, apakah ada jantung memanjang (asma bronkial), jantung
pendulum (emfisema), jantung boot shape (tetralogi of fallot), jantung kotak (anomali
ebstein), dan bentuk-bentuk lain

Soft tissue harus

intak
Klavikula,
scapula, dan
costae harus intak

Sinus
kostofrenikus
harusnya tajam Trakea harus
terletak di tengah

Hilus normalnya
tenang, yang
sinistra lebih
tinggi
Pleura tidak ada
penebalan atau
efusi

Diafragma harusnya Jantung bentuknya normal,

cembung, dekstra lebih CTR harus < 50%
tinggi karena ada hepar

Cara membaca foto thoraks versi dr. Dompak, Sp.Rad : dari dalam ke luar

1. Jantung
- Nilai ukurannya dengan CTR, nilainya harus kurang dari 50%
- Nilai bentuk jantung, apakah ada jantung memanjang (asma bronkial), jantung
pendulum (emfisema), jantung boot shape (tetralogi of fallot), jantung kotak (anomali
ebstein), dan bentuk-bentuk lain
2. Lapang paru
- Apakah ada tanda-tanda proses spesifik?
Misalnya : infiltrat, fibroinfiltrat, konsolidasi, atau kavitas

- Apakah ada tanda-tanda proses non-spesifik?

Misalnya : gambaran tumor, bronkovaskular pattern meningkat, atau air broncogram

NB : Pada pediatri idealnya dilakukan pemeriksaan AP dan Lateral Dekstra, karena pada
kasus TB manifestasi radiologis tersering adalah perbesaran hilus dekstra.

3. Trakea
Apakah ada deviasi atau tidak

4. Hilus
- Apakah ada pembesaran hilus?
- Apakah ada corakan hilus ramai?
- Apakah ada kesan hilus tertarik ke atas?
- Normalnya hilus kiri sedikit lebih tinggi

5. Pleura
- Apakah ada penebalan pleura?
- Apakah ada tanda-tanda efusi?
- Apakah ada tanda-tanda penumothoraks?

6. Sinus kostofrenikus
Apakah tajam atau menumpul?
Penumpulan menandakan adanya efusi atau supurasi

7. Diafragma
- Apakah bentuk dan letaknya dalam batas normal?
- Normalnya jarak antara 2 diafragma kurang dari ½ corpus vertebrae, dengan dekstra
lebih tinggi dari sinistra
- Jika lebih dari ½ corpus vertebrae, kemungkinan ada penekanan dari abdomen,
paralisis, atau eventerasio
- Jika diafragma flattening (mendatar), kemungkinan pada asma bronkial atau
emfisema

8. Tulang
Lihat dari atas ke bawah, meliputi : klavikula – skapula – costae
- Apakah ada fraktur?
 - Apakah ada bone defect atau bayangan lusen – tanda keganasan atau metastasis?

9. Soft tissue
- Apakah ada perbesaran tiroid?
- Apakah ada edema atau laserasi soft tissue?
- Apakah ada emfisema kutis – gambaran radiolusen di soft tissue?
- Apakah payudara intak (untuk perempuan)?
Dalam kasus-kasus foto thoraks, harus bisa membedakan antara infiltrat atau konsolidasi
(perselubungan) berdasarkan opasitas dari masing-masing lesi.

Infiltrat Konsolidasi

Opasitas sangat kasar Opasitas smooth

Opasitas smooth
namun lebih opak

Massa, Cairan,
atau Atelaktasis
Kasus-Kasus Dalam Foto Thoraks

1. Tuberculosis (TB)

Infiltrat di
apeks paru

Khas : infiltrat terutama di lapang atas paru (suprahiler), terutama di bagian apeks paru. Bisa
juga pada bagian superior dari basal paru, terutama pada pasien DM.

Infiltrat TB juga bisa luas, disebut sebagai Far Advance Tuberculosis

 Kavitas – untuk
memastikan apakah itu
Infiltrat TB kavitas atau titik
hampir di seluruh porong costae, dapat
lapang paru diusulkan foto top
lordotic

Berdasarkan luasnya infiltrat, TB dibagi menjadi beberapa jenis :

1. Minimal Lesion TB
- Jika lesi berada di 1 lobus, terutama lobus superior dan tidak melewati costae 2
- Lesi soliter dimana saja
- Tanpa kavitas

2. Moderate Lesion TB
- Infiltrat kurang dari 1 lapang paru
- Ada kavitas berdiameter kurang dari 4 cm
- Konsolidasi kurang dari 1 lobus paru

3. Far advanced TB
- Lesi lebih luas
- Ada kavitas berdiameter lebih dari 4 cm

Pada TB yang laten, dapat terbentuk suatu garis fibrotik atau kalsifikasi
 Garis fibrotik

Akibat fibrosis,
hilus tertarik ke
atas

Tampak penebalan pleura –

Schwarte’s Pleura

Ada bentuk TB lain yang sering terjadi pada pasien immunocompromaise, yang disebut sebagai
TB miliar

Gambaran bercak
miliar predominan di
lapang bawah paru

Gambaran miliar pada radiologi harus disesuaikan dengan gejala klinis pasien. Ada 2 diagnosis
banding, yaitu :

- Jika pasien batuk kronik lebih dari 3 minggu tanpa sebab yang jelas, keringat malam,
diserta hemoptisis, maka diagnosisnya TB Miliar
 - Jika pasien ada riwayat mastektomi, atau pernah menderita karsinoma di tempat lain,
maka diagnosisnya Tumor Metastasis Paru Tipe Milliar

Pada anak, gambaran khas TB berupa perbesaran hilus dekstra disertai adanya infiltrasi atau
konsolidasi lapang paru atas. Oleh karena itu, pada pasien anak dianjurkan untuk foto thoraks AP
(untuk melihat infiltrat) dan lateral dekstra (untuk melihat hilus)

Konsolidasi lapang
paru atas dekstra

Hilus dekstra terlihat

jelas membesar

Kemungkinan diagnosis : TB Paru

Diagnosis banding : Pneumonia

2. Pneumonia

Lesi khas penumonia : konsolidasi diserta adanya air broncogram

Letak lesi dapat dimana saja

Pneumonia terbagi menjadi 2 jenis :

- Pneumonia lobaris : jika konsolidasi hanya menyerang 1 lobus
- Bronkopneumonia : jika konsolidasi menyerang seluruh lapang paru
 Konsolidasi lobus Konsolidasi lobus
atas paru dekstra bawah paru dekstra

Diagnosis : Pneumonia Lobaris

Trakea tetap di tengah

Konsolidasi heterogen yang

Bayangan lusen di
melebihi 1 lobus paru
tengah konsolidasi
disebut sebagai air
broncogram

Diagnosis :
Bronkopneumonia
 Pneumonia Lobaris Bronkopneumonia Bayangan lusen sebagai
Konsolidasi homogen di Konsolidasi heterogen air broncogram
1 lobus paru lebih dari 1 lobus paru

Pneumonia dan atelaktasis memiliki gambaran konsolidasi yang mirip, terutama untuk
bronkopneumonia. Perbedaan keduanya adalah :

- Bronkopneumonia tidak disertai penurunan massa paru dan penarikan trakea

- Atelaktasis disertai penurunan massa paru dan penarikan trakea

3. Atelaktasis

Atelaktasis adalah keadaan dimana paru menjadi kolaps atau semikolaps

Gambaran khas :
- Konsolidasi homogen disertai penurunan massa paru
- Penarikan trakea dan mediastinum ke arah atelaktasis
- Pada keadaan semi atelaktasis, garis paru (pleura visceralis) dapat terlihat
 Trakea tergeser
(tertarik) ke arah
atelaktasis

Konsolidasi
homogen di seluruh
lapang paru
Mediastinum tergeser
(tertarik) ke arah
atelaktasis – apeks
jantung masih terlihat

Diagnosis : Atelaktasis

Trakea lebih tertarik

Konsolidasi
homogen di seluruh
lapang paru
Mediastinum sangat
tertarik, batas kiri
jantung tidak
terlihat sama sekali

Diagnosis : Atelaktasis Masif

Atelaktasis juga dapat terjadi secara segmental atau lobular

Konsolidasi homogen
membentu bentukan
“wedging”

Diagnosis : Atelaktasis Lobular

4. Efusi Pleura

Efusi merupakan pengumpulan cairan pada pleura oleh karena suatu proses infeksi (TB), tumor
(tumor paru, tumor ovarium), dan lain-lain

Gambaran khas efusi pleura :

- Konsolidasi homogen paru, dengan bayangan ground-glass atau meiscus sign

- Trakea dan mediastinum dapat normal atau terdorong ke arah paru sehat
 Ground-glass appearance,
gambaran konsolidasi
namun lebih samar seperti
kaca di atas bagian efusi

Trakea dan Konsolidasi homogen

mediastinum terdorong di seluruh lapang paru
ke paru sehat

Diagnosis : Efusi Pleura

Meniscus sign
Trakea dan
mediastinum terdorong
ke paru sehat

Konsolidasi homogen
di lapang paru bawah

Diagnosis : Efusi Pleura

 Efusi pleura minimal
dengan penumpulan
sinus kostofrenikus

Diagnosis : Efusi Pleura Minimal

NB : Jumlah cairan minimal yang dapat dilihat di foto thoraks adalah 75-100 ml

Cairan juga dapat tertimbun di pleura sisi lateral

Ground glass appearance

Efusi pleura lateral membentuk meniscus sign Diagnosis : Efusi Pleura Lateral
 Efusi pleura yang terjadi masif biasanya tidak atau hanya menunjukkan gambaran minimal dari
ground glass, tidak menunjukkan meniscus sign, namun trakea dan mediastinum terdorong
menjadi pertanda yang baik untuk efusi pleura

Konsolidasi masif di
seluruh lapang paru
Mediastinum sangat
terdorong ke paru
yang sehat

Diagnosis : Efusi Pleura Masif

Untuk memastikan efusi pleura, dapat diusulkan foto thoraks lateral

Konsolidasi
homogen dengan
Konsolidasi
meniscus sign
homogen dengan
meniscus sign

Diagnosis : Efusi Pleura

Ingat : Perbedaan antara atelaktasis dan efusi pleura adalah pada atelaktasis trakea dan
mediastinum tertarik, sedangkan pada efusi pleura trakea dan mediastinum akan terdorong
5. Bronkiektasis

Bronkiektasis disebabkan oleh infeksi, yang menyebabkan penebalan bronkus dan destruksi dari
jaringan paru

Gambaran khas : Honeycomb appearance yang biasanya terdapat pada lapang paru inferior,
namun bisa juga pada lapang paru superior

Foto PA Dengan perbesaran

Honeycomb appearance Adanya cincin lusen di

seperti sarang lebah tengah infiltrat

6. Abses Paru

Abses paru adalah suatu proses supurasi pada paru yang menyebabkan terbentuknya rongga
berisi pus pada paru

Gambaran khas :
- Gambaran kavitasi disertai bayangan air fluid level
- Pembeda dengan efusi pleura : abses tidak selalu melekat dengan pleura
Bayangan kavitas
(radiolusen)

Air fluid level

(radioopak)

Air fluid level dengan Air fluid level bukan dari

sinus costofrenikus tajam – pleura – menandakan
menandakan cairan bukan cairan bukan berasal dari
berasal dari pleura pleura

Diagnosis : Abses Paru

 Air-fluid level yang
melayang, cairan
tidak tampak melekat
dengan pleura

Pleura tampak
normal, tanpa
perselubungan
Diagnosis : Abses Paru

7. Apergilloma

Aspergilloma adalah infeksi jamur Aspergillus sp. pada paru

Gambaran khas : adanya gambaran fungus ball yang multipel

Air cresent sign

– bayangan
udara (opak)
seperti sabit di
dalam massa

Kapsul

Bayangan
radioopak – ball

Gambaran fungus ball multipel

 8. Pancoast Tumor

Gambaran khas : massa radioopak berbatas tegas yang melekat di apeks paru
Bayangan radioopak,
batas tegas, melekat
ke pleura

Biasanya dapat diikuti oleh destruksi costae sekitar tumor

Destruksi costae 1
dan 2, bandingkan
dengan costae 1 dan
2 sinistra yang
masih intak
9. Tumor Paru

Tumor Paru dapat berupa tumor primer paru ataupun tumor sekunder berupa metastasis dari
tumor bagian tubuh lain, misalnya payudara, tiroid, atau organ genitalia interna.

Tumor Paru Primer

Gambaran khas : massa radioopak, batas tidak tegas, dengan tepi spiculated, biasanya soliter

Bayangan
radiopak dengan
batas tidak tegas

Bayangan radiopak
dengan tepi spiculated Diagnosis : Tumor Paru
(seperti serabut)

Pembeda tumor paru primer dengan tumor lain :

1. Tumor pancoast : batasnya tegas, melekat ke apeks

2. Tumor metastasis : bentuknya sama, batas tidak tegas, namun cenderung multipel
3. Tumor mediastinum : batasnya tegas, berasal dari medial dan menutupi batas jantung
4. Tumor pleura : batasnya tegas dan melekat ke pleura (di basal atau lateral)

Tumor metastasis

Biasanya berasal dari organ-organ lain : payudara, tiroid, dan organ genitalia seperti serviks,
ovarium, dan prostat

Jika curiga tumor metastasis, perhatikan radiologis :

 1. Payudara, apakah ada bekas mastektomi?
2. Tiroid, apakah ada tampak edema tiroid?
3. Jika payudara intak dan tiroid tidak membesar, kemungkinan berasal dari organ genitalia

Beberapa tipe tumor metastasis :

Tipe Coarse Nodule

Nodul irreguler berukuran

kecil, multipel, difus

Tipe Canon Ball

Perselubungan spiculated,
bulat, intermediet, dan
multipel
Tipe Golf Ball

Perselubungan
spiculated, bulat,
besar, dan multipel

Tipe Pneumonik

Konsolidasi lapang
paru kiri dengan air
broncogram
Tipe Limfangitic Spread

Gambaran perbesaran hilus dengan

penyebaran ke basal paru

Atelaktasis
segmental
 Tipe Miliar

Gambaran bintik-bintik
miliar di kedua lapang
paru

10. Emfisema

Emfisema adalah perubahan anatomis saluran nafas bagian distal akibat adanya udara yang
terperangkap

Gambaran khas emfisema :

- Pelebaran ICS, terutama bagian distal

- Lapang paru lebih lusen
- Diafragma mendatar
- Jantung pendulum – bentuk normal namun menggantung
Pelebaran ICS
dengan lapang
paru lusen

Diafragma mendatar Jantung pendulum, tampak

menggantung dan terlihat space

11. Pneumothoraks dan Fluido-pneumothoraks

Pneumothoraks : penumpukan udara di kavum pleura

Gambaran khas :
- Gambaran radiolusen khususnya di pleura bagian atas – udara bergerak ke atas
- Ada penekanan paru, ada pleura visceralis yang terlihat

Fluido-pneumothoraks : penumpukan cairan dan udara di kavum pleura

Gambaran khas :
- Gambaran radiolusen khususnya di pleura bagian atas – udara bergerak ke atas
- Ada penekanan paru, ada pleura visceralis yang terlihat
- Ada air-fluid level – bayangan cairan dari pleura
 Paru terdorong, garis Gambaran hiperlusen Gambaran hiperlusen Paru terdorong, garis
pleura visceralis terlihat lapang paru lapang paru pleura visceralis terlihat

Diagnosis : Pneumothoraks

Gambaran
hiperlusen Gambaran
hiperlusen

Air-fluid level
dengan sinus
kostofrenikus
tumpul Air-fluid level

Garis pleura
visceralis

Diagnosis : Fluido-pneumothoraks
12. Edema Paru

Gambaran khas :
- Gambaran perselubungan perihilus (perihilar haze) simetris dekstra dan sinistra
- Gambaran menyerupai kupu-kupu – butterfly sign

Perihilar haze simetris Perihilar haze simetris

dekstra dan sinistra – dekstra dan sinistra –
butterfly sign butterfly sign

Perihilar haze simetris

dekstra dan sinistra –
butterfly sign

Diagnosis : Edema Paru

13. Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum adalah penumpukan udara pada rongga peritoneum, biasanya oleh karena
perforasi usus.

Gambaran khas :
- Bayangan radiolusen subdiafragma
- Biasanya di foto thoraks posisi ERECT

Bayangan
radiolusen
subdiafragma