ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG DAHLIA
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
FENI VELINDA
P1337420217045
3B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG DAHLIA
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Feni Velinda
NIM : P1337420217045
Tanggal : 10 Juli 2019
Tempat : Ruang Dahlia RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Jam : 21.30 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 00-63-32-44
Nama : Ny.M
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 16 Desember 1955
Agama : Islam
Alamat : Kutasari rt 06/rw 05, Kutasari Batura
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
Tanggal masuk : 6 Juli 2019
Diagnosa medis : Diabetes Melitus II
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Hubungan : Anak
Alamat : Kutasari rt 06/rw 05, Kutasari Batura
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di kaki kanan bagian bawah
P : Nyeri akibat luka ulkus diabetes melitus
Q : Cenat-cenut
R : Kaki kanan bawah
S : Skala 6
T : Hilang timbul
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang pasien rasakan,
pasien merasa lemas, dan sulit untuk beraktivitas disertai demam.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Pelayanan Kesehatan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto dengan keluhan terdapat luka di kaki kanan bagian bawah.
Pasien kemudian datang ke IGD RSMS Pada 6 Juli 2019 Pukul 08.00 WIB
dengan diantar Anaknya.Awalnya pasien merupakan penderita diabetes
melitus dan akhirnya sampai terjadi ulkus pada kaki pasien yang parah
sampai pasien harus dirawat di ruang Dahlia.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit selama
beberapa kali karena Penyakit Diabetes Melitus yang sudah diderita.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yaitu Ibu dan kakaknya yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien , yaitu Diabetes Melitus.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS :Keluarga pasien mengatakan datang ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
DO : Pasien sekarang dirawat di Ruang Dahlia RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto.
b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari selalu
habis,minum juga banyak. Setelah masuk RS pasien menghabiskan
beberapa sendok makanan dan minuman tercukupi.
 DO: Pasien terlihat lemas karena berbaring di tempat tidur saja, Porsi
makan pasien terlihat tersisa banyak.
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk RS BAB lancar yaitu 1x sehari ,
BAK 4-5 kali per hari warna urin kuning jernih Setelah masuk
RS,pasien mengatakan belum BAB.
DO: Pasien terpasang DC.
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan aktivitas dan latihan selalu dibantu orang lain
Karena pasien sulit menggerakan kaki dan merasa lemas.
DO: Pasien terlihat dibantu ketika sedang berusaha duduk.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
Minum 
Toileting 

Ambulasi 
Berpindah  
Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS: Pasien mengatakan sebelum masuk RS, tidur pasien nyenyak yaitu 7-8
jam per hari, setelah masuk RS pasien mengatakan bisa tidur pada malam
hari hanya 4-5 jam karena merasa kurang nyaman.
DO: Mata pasien terhilat sayu .
f. Pola Perspektif Kognitif
DS :Pasien mengatakan panca inderanya tidak ada gangguan.
 DO: Pasien merespon apa yang disampaikan perawat dan terlihat tidak
menggunakan alat bantu,seperti alat bantu pendengaran , penglihatan dan
lainnya.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS :Pasien mengatakan cemas dengan kondisi pasien sekarang yang
dialami, namun pasien yakin pasien bisa sembuh.
DO: Pasien Kooperatif terhadap tindakan perawatan yang dilakukan .
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai 2 anak
DO: Pasien berjenis kelamin Wanita dan Pasien ditunggu oleh anaknya .
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan jika pasien mengalami sakit selalu bercerita
kepada keluarganya.
DO: Pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit.
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
DO: Pasien nampak ditemani oleh anak laki-lakinya.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama islam
DO: Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 6 , E = 4, M = 6, V = 5)
c. Tanda Tanda Vital : TD : 150/80 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,9oC
d. Pemeriksaan Kepala :
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam sedikit beruban, kulit
kepala berminyak,tidak ada benjolan,dan bersih,
2. Mata : simetris, pupil isokhor, ikterik, konjungtiva tidak anemis
3. Hidung : Simetris, tidak ada sputum, tidak ada polip,
4. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik,
 5. Mulut dan gigi :simetris, mukosa bibir tidak kering , tidak ada caries
gigi.
6. Leher : Simetris,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
7. Dada : Simetris,Tidak ada nyeri tekan,sonor,vesikular
8. Abdomen : Datar, tidak ada bekas jahitan,tidak ada nyeri tekan, perut
lunak, tidak terdapat distensi abdominal,tympani dan Peristaltik usus
14 x/menit
9. Kulit : Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, terdapat luka
ulkus diabetes melitus di kaki kanan dan kiri bagian bawah
10. Ektremitas :
- Atas : Tangan kanan terpasang infus Sodium Chlorida 20 tpm, tidak
ada kelainan, bisa digerakkan
- Bawah : Simetris, kaki kiri dan kaki kanan sulit untuk digerakan
karena terdapat luka .
11. Genetalia : Perempuan , terpasang DC Kateter.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Nama : Ny.M No RM : 00633244
Alamat :Kutasari rt 06/rw05 Tanggal : 6 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10.9 g/Dl 11,7- 15,5 g/dL
Leukosit 19240 uL 3600- 11000 /uL
Hematokrit 35% 35- 47 %
Eritrosit 4,3 10^6/uL 3,8-5,2 10^6/uL
Trombosit 382.000 /uL 150-440 10^3/uL
MCH 25.4pg 26-34 pg
MCHC 31.2 g/dL 32-36 g/dL
MCV 81.4Fl 80-100 Fl
MPV 9.1fL 9.4-12.3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0.4% 0-4%
Eosinofil 0.3 L 0 % 3-5 %
 Batang 0.7 % 3-5
Netrofil Segmen 86.5 % H 50 -70%
Limfosit %8.4 L 25 - 40 %
Monosit 3.7 % 2-8 %
Granulosit H 5270/uL
Gula Darah Sewaktu H 257 mg/dL H 100 – 150 mg/dL
KIMIA KLINIK
Total Protein L6,02 g/dL 6,40- 8,40
Albumin L 1.43 g/dL 3,40- 5,00

6. Program Terapi
- Inf NacL 0,9% 20 TPM
- inj ceftriaxone 2x1gr
- inf metronidazole 3x500mg
- Adalatoros 30mg 1x1
- Furosemid 40mg 1x1
- Paracetamol tab 2x1
- Kandesastan 16mg 1x1
- Ranitidin 150mg 1x1
- Spironalakton 25mg 1x1

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: Pasien mengatakan nyeri Agen Injuri Biologis Nyeri Akut

di bagian luka pada kaki kanan (00132)
bagian bawah .

P : Nyeri akibat luka ulkus

diabetes melitus.

Q : Nyeri cenat-cenut.

R : Nyeri luka bagian kaki

 bawah bagian kanan .

S : Skala 6

T : Hilang timbul

DO: terlihat di bagian kaki

kanan bawah karena diabetes
melitus.

2. DS: Pasien mengatakan Gangguan sensasi ( Kerusakan

terdapat luka pada kaki akibat diabetes melitus) integritas kulit

kanan bagian bawah. (00046)

DO: Tampak ada luka ulkus

diabetes melitus di kaki kanan
dan kirinya bagian bawah
derajat II , Kulit tampak
mengelupas, terdapat gangren
dan masih terlihat adanya pus.
Luka Pasien dibalut kain
kassa.

TTV

TD: 150/90 mmHg

S :36,9 C

N :83 x/menit

R :20x/menit

3. Ds :Pasien mengatakan susah Intoleransi aktivitas Hambatan

bergerak dan kakinya terasa mobilitas fisik
kaku serta sakit.

Do : Paisen terlihat hanya

berbaring di tempat tidur dan
jika melakukan aktivitas
dibantu oleh keluarganya.
 4. DS: Pasien mengatakan ketidakmampuan Ketidakseimbanga
tidak napsu makan. mengabsorbsi nutrien n nutrisi : kurang
dari kebutuhan
DO: Pasien terlihat hanya tubuh.
menghabiskan jatah
makannya beberapa sendok
saja
5. Ds : pasien mengatakan Prosedur invasif Resiko infeksi
lukanya bertambah parah
sebelum masuk rumah.sakit.
Do : luka pasien terlihat
cukup banyak dan lebar.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan sensasi( akibat
diabetes melitus)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

C. INTERVENSI
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 3 x a. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen injuri biologis 24 jam, diharapkan nyeri yang komprehensif(lokasi, karakteristik,
dirasakan berkurang dengan durasi, frekuensi, kualitas dan
indikator : faktor presipitasi)
NOC : Tingkat Nyeri (2102) b. Observasi reaksi nonverbal dan
Indikator Awal Tujuan ketidaknyamanan
Nyeri yang c. Monitor vital sign
2 5
dilaporkan d. Gunakan teknik komunikasi
terapetik untuk mengetahui
 Ekspresi pengalaman nyeri pasien
2 5
nyeri wajah e. Kontrol lingkungn yang
Mengeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
2 5
nyit ruang, pencahayaan dan kebisingan
Skala : f. Ajarkan teknik nonfarmakologis:
1 : Berat nafas dalam, relaksasi, distraksi,
2 : Cukup Berat kompres hangat atau dingin
3 : Sedang g. Tingkatkan istirahat
4 : Ringan Berikan analgetik untuk mengurangi
5 : Tidak ada nyeri
Kerusakan integritas a. Skin
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 surveilance kerusakan integritas k
jam diharapkan
kulit berhubungan dengan indikator sebagai berikut: b. Inspeksi kondisi insisi bedah,
dengan Gangguan Indikator Awal Tujuan jika perlu
sensasi ( akibat Sensasi 2 5 c. Observasi ekstremitas untuk
diabetes melitus) Pengelupa warna, hangat, bengkak,
2 5
an kulit pulsasi, tekstur, edema, dan
Penebalan ulserasi
2 5
kulit d. Inspeksi kulit dan membran
Pengerasa mukosa umtuk adanya
2 5
n kulit kemerahan, ekstremitas hangat,

Keterangan: atau drainase

1. Berat e. Monitor sumber tekanan dan

2. Besar pergeseran

3. Sedang f. Monitor kulit adanya rash dan

4. Ringan abrasi

5. Tidak ada g. Monitor suhu dan warna kulit

h. Atur posisi pasien senyaman
mungkin
i. Balut luka dengan balutan
yang mempertahankan
kelembapan lingkungan diatas
dasar luka
Hambatan mobilitas Tujuan: Setelah dilakukan a. Vital sebelum dan sesuai latihan
fisik berhubungan tindakan 3x24 jam diharapkan b. Bantu klien menggunakan tongkat
dengan intoleransi pasien dapat bergerak leluasa saat berjalan dan cegah terhadap
aktivitas. dengan indikator sebagai berikut: cedera.
Ambulasi 0200 c. Dampingi dan bantu pasien dalam
Indikator Awal Tujuan pemenuhan ADLs
Berjalan d. Mendekatkan atal dan barang yang
dengan 2 5 dibutuhkan pasien.
pelan e. Kolaborasi dengan keluarga dalam
Berjalan pemenuhan ADLs.
dalam
2 5
jarak yang
dekat jarak
Keterarangan:
 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindkan kepera- 2120 Manajemen Hiperglikemi
nutrisi : kurang dari watan selama 3 x 24 jam kadar a. Monitor kadar glukosa darah.
kebutuhan tubuh glukosa dalam darah stabil, dengan b. Monitr dan tekanan darah
berhubungan dengan kriteria hasil : ortostatik
ketidakmampuan 2300 Kadar Glukosa Darah c. Kolaborasi pemberian insulin
mengabsorbsi Indikator Awal Tujuan
nutrien Kadar
2 5
glukosa
Hemoglob
in 3 5
glikosilat
Urin
2 5
glukosa
Urin keton
2 5

Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran
normal
2 : deviasi yang cukup besar
3 : deviasi sedang
4 : deviasi ringan sedang
5 : tidak ada deviasi

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
prosedur invasif diharapkan resiko infeksi dapat
dicegah dan teratasi, dengan
kriteria hasil:
 Keparahan infeksi 0703

D. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Jumat, 25 Juli I,II,III Mengkaji kondisi DS : Pasien mengatakan nyeri
2018 pasien karena terdapat luka ulkus
09.30 DM di kaki kanan bagian
bawah, pasie mengeluhkan
susah tidru di malam hari .
DO :
P : Nyeri akibat luka ulkus
diabetes melitus.
Q : Nyeri cenat-cenut.
R : Nyeri luka bagian kaki
bawah bagian kanan S : Skala
6
T : Hilang timbul
Pasien terlihat sayu dan
sesekali menguap.

09.42 I,II,III Memonitor tanda-tanda DS: -

vital DO : Pasien terlihat lemas TD
: 130/90 mmHg , S : 36,6oC,
N : 70 x/menit, RR : 20
x/menit

09.45 I,II,dan Membersihkan luka DS :Pasien merasa sedikit

III pasien dan mengganti sakit saat dibersihkan lukanya
balutan dibagian tertentu
DO : Luka pasien dibersihkan
dan diganti balutan , kondisi
lua masih terdapat gangren
dan pus , bau luka agak
menyengat.

DS: Pasien mengatakan nyeri

padabagian kaki bawah kanan
 DO : Pasien terlihat lemas,
09.50 I Melakukan pengkajian pasien terlihat menunjukan
nyeri rasa sakitnya.
P : Nyeri akibat luka ulkus
diabetes melitus.
Q : Nyeri cenat-cenut.
R : Nyeri luka bagian kaki
bawah bagian kanan
S : Skala 6
T : Hilang timbul

09.55 I Melakukan teknik DS : Pasien mengatakan

nafas dalam mendingan setelah dilakukan
teknik pengurangan nyeri
nafas dalam.
DO: wajah pasien nampak
tidak rileks, pasien mampu
melakukan teknik nafas
dalam.

10.00 II Memonitor DS:Pasien mengatakan tidak

karakteristik kulit pada nyaman karenaterdapat luka
daerah kerusakan dan di kaki kanan bawahnya.
Kemerahan DO : Pasien nampak tidak
nyaman kulit kaki kanan
bawah terdapat luka ulkus
diabetes melitus , kondisi
luka masih terdapat gangren
dan pus , kondisi luka derajat
II, dibalut kain kassa.
10.05 III Memotivasi pasien DS: Pasien mengerti untuk
untuk minum air putih minum air yang banyak.
 yang banyak DO: Pasien terlihat langsung
minum air putih.

11.00 I , Memonitor tanda- DS: Pasien kooperatif saat

II,III tanda vital dilakukan pengecekan TTV
DO : Pasien terlihat lemas TD
: 120/80 mmHg , S : 36,9oC,
N : 80 x/menit, RR : 19
x/menit

Kamis,26 Juli Mengkaji kondisi DS : Pasien mengatakan

2018 I,II,III pasien masih nyeri pada kaki kanan
14.15 bawah nya , serta masih
belum bisa tidur tadi malam .
DO :
P : Nyeri akibat luka ulkus
diabetes melitus.
Q : Nyeri cenat-cenut.
R : Nyeri luka bagian kaki
bawah bagian kanan .
S : Skala 5
T : Hilang timbul

14.20 Melakukan tindakan DS: Pasien mengatakan lebih

I,II,dan nonfarmakologi yaitu nyaman
III nafas dalam DO:Pasien terlihat rileks

Melakukan pengkaian
14.30 nyeri komprehensif DS : Pasien mengatakan
I,II,III yang meliputi lokasi, nyeri sudah berkurang
karakteristik, P: nyeri post Defridemen
onset/durasi, frekuensi, Q: nyeri cenat-cenut
 kualitas, intensitas atau R: Nyeri luka di kaki kanan
beratnya nyeri dan bawah
faktor pencetus S: Skala nyeri 7
T: Tidak menentu
Memberikan tindakan
15. 40 farmakologi DO : Pasien terlihat lebih
I,II,III a. Vit C 1x 250 mg baik dari sebelumnya.
b. Zinc 1x 20 mg DS : Pasien mengatakan
c. Plasbumin 20 % masih nyeri
Mengajarkan latihan
15.45 gerak pasif DS: Pasien mengatakan kaki
I,II,III kanan lemas dan susah bisa
digerakan
DO: Pasien terlihat kaki
Memberikan terapi lemas,tidak ada gravitasi
19.00 Novorapid 1x6 unit IM DS: Pasien mengatakan tidak
I,II,III sakitsaat di injeksi
D0: Injeksi IM Novorapid
masuk , pasien tidak
Memonitor temperatur kesakitan
19.40 kulit dan suhu kulit
I,II,III DS:-
Memberikan DO: Suhu 37,4C
20.15 kenyamanan tidur
III pasien dengan DS : Pasien mengatakan
memberikan selimut merasa nyaman setelah
kepada pasien agar menggunakan selimut
hangat DO : Pasien terlihat lebih
Memotivasi pasien tenang dan nyaman
20.30 untuk istirahat tidur
III DS : Pasien mengatakan
belum mengantuk dan akan
tidur setelah mengantuk
 DO : Pasien terlihat belum
Membersihkan luka
mengantuk
pasien dan mengganti
Jum’at, 27 Juli
balutan
2018 II
DS: Pasien mengatakan
sedikit nyeri saat dibersihkan
lukanya
DO : Kondisi luka pasien
masih terdapat banyak
gangren , tida terdapat pus,
dan bau menyengat.
E. EVALUASI
Dx Catatan Perkembangan Paraf
I S : Pasien mengatakan Masih nyeri tapi masih
mendingan
P :Nyeri akibat luka ulkus DM
Q :Nyeri cenat-cenut
R :Nyeri luka bagian kaki kanan bawah
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O : Wajah pasien nampak tidak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil

Nyeri yang 3
2 5
dilaporkan
Ekspresi 3
2 5
nyeri wajah
Mengeri 3
2 5
nyit
Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Melakukan tindakan non farmakologi seperti
nafas dalam
- Memberikan tindakan farmakologi berupa
analgesik
S : Pasien masih terdapat luka kaki kanan bawah .
II
O : Pasien nampak tidak nyaman kulit terdapat luka di
kaki kanan bawah, kondisi luka masih etrdapat gangren ,
sudah tidak ada pus, bau menyengat.
 TD : 1200/80 mmHg
S : 36,7oC
N : 75 x/menit
RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Sensasi 2 5 3
Pengelupaan
2 5 3
kulit
Penebalan
2 5 3
kulit
Pengerasan
2 5 3
kulit
Skala :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengukur tanda-tanda vital
- Obsrvasi kulit dan infeksi kulit
- Menjaga prsonal hygiene

III S: Pasien mengatakan tadi malam sudah bisa tidur lebih

baik dari hari kemarin , waktu tidur sekitar 5-6 jam .
O: Pasien terlihat segar , dan tidak terdapat kantung
mata dan warna kehitaman dibawah matanya.
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Jam tidur 2 5 4
 Pola tidur 4
2 5

Kualitas 4
2 5
tidur
Tidur 4
2 5
rutin
Tidur dari
awal
sampai
habis di 2 5 4
malam
hari secara
konsisten
Keterarangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P: Lanjutkan Intervensi
- Manajemen Lingkungan
- Peningkatan tidur
II
III