Tanggal Pengkajian : 29 April 2019

Tanggal Masuk RS : 26 April 2019

Dari Ruangan : IGD

No. RM : 19-35-35

Diagnosa Masuk : Kesadaran Menurun ec NHS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Soraja Kab. Pinrang
Penanggung Biaya : BPJS

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Kesadaran menurun
Riwayat Keluhan Utama : Pada saat dilakukan pengkajian, klien
dengan keluhan kesadaran menurun
dikarenakan ec NHS, KU klien coma
dengan GCS E2V2M3.
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien nampak sesak
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mempunyai riwayat hipertensi
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama

1
 Transfusi darah : Tidak pernah
Riwayat Alergi : Tidak ada

C. ROS ( Review of System) Pemeriksaan Fisik

1. Pernafasan (Breathing) B1
Pernafasan : 32x/menit
Terapi Oksigen : Mask Non Rebreathing 9 Liter
Irama : Irreguler
Bentuk Dada : Normal
Jalan Nafas : Dispneu
Batuk : Spontan
Warna Bibir : Pucat
Pengembangan Paru : Menurun
Penggunaan otot bantu pernafasan : Pernafasan dada
Bunyi Nafas : Stridor

2. Kardiovaskuler (Blood) B2
TD : 185/119 mmHg
Nadi : 110x/menit
Irama Jantung : Irreguler
Nyeri dada : Tidak
Pusing : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
CRT : < 2 detik
Akral : Hangat
Kulit : Pucat
Konjungtiva : Anemis
Oedem : Tidak ada

2
3. Persyarafan ( Brain) B3
Status Mental / Kesadaran : Coma
GCS : Eye 2 Verbal 2 Motorik 3 =7
Orientasi Waktu : Tidak
Orang : Tidak
Tempat : Tidak
Situasi : Tidak
Berbicara : Klien tidak dapat berbicara
karena kesadaran menurun
Refleks Muntah : Tidak ada
 Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Kanan + , Kiri +
Sclera/Konjungtiva : Anemis
 Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pendengaran : Tidak
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak
 Nyeri : Tidak ada

4. Perkemihan (Bladder) B4
Kebersihan : Bersih
Kateter : Terpasang kateter urin dengan
ukuran 18 cc
Urin : Jumlah : 150 cc/jam Warna: Merah Bau: Amoniak
Kandung Kencing : Normal, tidak ada pembesaran
dan nyeri tekan

3
5. Pencernaan (Bowel) B5
Nafsu Makan : Menurun
Porsi Makan : Habis
Diet : Bursa
Pemenuhan : NGT
Minum Air : 50 cc
Susu : 100 cc
 Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Kering
Tenggorokan : Terdapat Lendir
 Abdomen
Perut : Normal
Peristaltik : 18x/menit
Pembesaran Lien : Tidak ada
 BAB
Frekuensi : 1x sehari
Teratur : ya
Konsistensi : Encer

6. Muskuloskeletal / Integumen (Bone) B6

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan Otot : Tonus Otot
22 33

22 22

ROM
-+ ++

-- --

4
 Ket. Ekstermitas atas : Ekstermitas kanan tidak bias digerakkan
Ekstermitas bawah : Tidak bias digerakkan

 Kulit
Warna Kulit : Pucat
Turgor : Sedang

7. Personal Hygien
Mandi : 1x sehari
Keramas : 2x/perminggu
Ganti Pakaian : 1x sehari
Sikat gigi : 1x sehari
Memotong kuku : 1x/perminggu

8. Psiko-Sosio-Spiritual
Kecemasan dan Ketakutan
Orang yang paling dekat
Mekanisme Koping
Kegiatan Ibadah
: Tidak
: Anak dan saudara
: Baik
: Klien tidak pernah melaksanakan
shalat 5 waktu selama sakit

 Terapi Obat
Paracetamol 1gr/8 jam
Citicolin 120mg/12 jam
Ranitidine 1 amp / 12 jam
Neurobion 1 amp / h
Ceftriaxone 1gr/12 jam
Biyosin 1 amp / h
Ksr 600 gr / 12 jam

5
 Data Penunjang
 Foto Thorax
Gerakan bronchovascular paru normal
Tak tampak proses spesifik
Trachea tampak di medline
Cor = CTI > 50%, aorta dilatasi dan elingasi
Sinus dan diafragma tampak baik
Tulang-tulang intake

Kesan : Pulmo normal

Kardiomegali disertai dilatasi ec elingatio aortae

 Pemeriksaan CT-Scan Brain

Ket :
OSCA CALVARIA : Intak
Parenkin Cerebri: Tampak lesi hyperdensidood densty
temporal kiri sisi posterior, volume 34,5 cc
GYRY dan SULCI : Area temporal menyempit
PONS : Normal
Parenkim Cerebri : Denstar normal
Sistem Ventrikel : Ventrikel lateralis lesi terdesak
Midline Shift : Ke kanan 0,3 mm
ORBITA : Normal
Sinus Paranasial : Baik
Mostoid : Baik
Soft Tissue : Baik

Kesan :
Acute hematoma temporal 1 sinistra

6
 Volume hematoma 34,5 cc midline Shift ke kanan 10,3 mm

 Pemeriksaan Lab
Parameter Nilai Flag Satuan Nilai
Normal
WBC 8.1 10³/µL 4.0-9.0
RBC 5.17 10⁶/µL 3.80-5.30
HGB 15.9 g/dL 13.0-18.0
HCT 46.5 % 36.0-56.0
MCV 89.9 fL 80.0-100.0
MCH 30.8 Pg 27.0-32.0
MCHC 34.2 g/dL 32.0-36.0
PLT 90 L 10³/µL 120-380
RDW 8.1 L % 11.5-16.5
BCT 0.08 L % 0.10-1.00
MPW 9.1 fL 5.0-10.0
LY% 19.1 H % 11.0-42.0
MO% 9.7 L % 11.0-42.0
GR% 1.9 % 0.0-9.0
LY# 88.4 H% 42.0-85.0
MO# 0.8 10³/µL 0.4-4.4
GR# 0.2 10³/µL 0.0-0.8

7
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

• Keadaan umum : lemah

• GCS: E 2 V2 M3
• Klien tampak sesak
• Penggunaan oto bantu pernafasan
dengan dada
• Irama pernapasan irregular
• Terapi oksigen menggunakan mask
non rebreathing 9 liter
• CRT < 2 detik
• Hasil fhoto torax
Cardiomegali dilatasi ec elingasi
aorta
• CT-SCAN Brain
-hematoma temporal 1 sinistra
-Volume hematoma 34,5 cc midline
shift ke kanan 10,3 mm
• Kekuatan otot
Tonus Otot ROM
22 33 - + ++
22 22 -- --

• tanda – tanda vital

TD = 185/119 mmHg
N = 110 x/I
P = 32 x/I
S = 36,9 ̊C

8
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Kerusakan cereberal Perfusi

DO : pada mesenfalon jaringan
• CTR < 2 detik ↓ sereberal tidak
• Hasil fhoto torax Koma efektif
Cardiomegali supratentorial,kerusakan
dilatasi ec pada hemisfer
elingasi aorta ↓
• CT-SCAN Brain Hematoma temporal
-hematoma ↓
temporal 1 Penurunan kesadaran
sinistra ↓
-Volume hematoma Suplai o2 menurun
34,5 cc midline shift ke ↓
kanan 10,3 mm Glukosa darah menurun
• Tanda – tanda ↓
vital Aliran terganggu
TD = 185/119 ↓
mmHg Gangguan perfusi jaringan
N = 110 x/I sereberal tidak efektif
P = 32 x/I
S = 36,9 ̊C
• GCS : E2 V2 M3

9
2 DS : Penurunan Pola nafas
- kesadaran tidak efektif
DO : ↓
 Klien tampak sesak Volume
 Penggunaan oto bantu sekuncup
pernafasan dengan dada menurun/volume
 Irama pernapasan residu
irregular ↓
 Terapi oksigen Transudasi
menggunakan mask non cairan
rebreathing 9 liter ↓
Cairan masuk
alveoli
↓
Sesak
↓
Pola nafas tidak efektif

3 DS : Perdarahan sereberal Gangguan

- ↓ mobilitas fisik
DO : Gangguan aliran darah
 Ku : lemah keotak
 Kekuatan otot ↓
Tonus otot ROM Kerusakan
neuromotorik
22 33 -+ ++ ↓
Transmisi inpuls UMN
22 22 -- -- ke LMN terganggu
↓
Mobilitas terganggu
↓
Gangguan mobilitas
fisik

10
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Perfusi jaringan Setelah 1. Observasi 1. Sebagai
sereberal tidak efektif dilakukan TTV data awal
berhubungan dengan tindakan 2. Pantau untuk
sumbatan pembuluh keperawatan orientasi mengetah
darah di otak. Ditandai selama 3 x 24 kesadaran ui
dengan : jam diharapkan dan keadaan
DS : perfusi jaringan perubahan umum
DO : adekuat dengan GCS klien
 CTR < 2 detik KH : 3. Beri posisi 2. Mengetah
 Hasil fhoto torax 1. Status nyaman ui
Cardiomegali neurologi 4. Hindari perubahan
dilatasi ec normal aktifitas GCS
elingasi aorta 2. Tanda – yang 3. Posisi
 CT-SCAN Brain tanda vital meningkatk kepala
-hematoma dalam an TIK lebih
temporal 1 batas 5. Kolaborasi tinggi dari
sinistra normal pemberian kaki
-Volume obat 4. Menghind
hematoma 34,5 ari cedera
cc midline shift 5. Memperc
ke kanan 10,3 epat
mm penyembu
 Tanda – tanda han klien
vital
TD = 185/119
mmHg
N = 110 x/I
P = 32 x/I
S = 36,9 ̊C
 GCS : E2 V2 M3

11
2. Pola nafas tidak efektif Setelah 1. Kaji 1. Mengetahu
berhubungan dengan dilakukan karakterist i kondisi
kesadaran menurun. tindakan ik pada pernapasan
Ditandai dengan : keperawatan nafas klien
DS : selam 3 x 24 2. Observasi 2. Mengetahu
DO : jam diharapkan pengguna i otot bantu
 Klien tampak pola nafas klian an otot pernapasan
sesak efektif bantu yang
 Penggunaan oto dengan KH : pernapasa digunakan
bantu pernafasan 1. Menunjuk n 3. Membantu
dengan dada kan jalan 3. Beri klien proses
 Irama pernapasan nafas posisi respirasi
irregular paten semi 4. Melonggar
 Terapi oksigen 2. Tidak ada fowler kan jalan
menggunakan suara 4. Lakukan nafas
mask non tambahan pemberian 5. Memebant
rebreathing 9 liter 3. Frekuensi sectio u
nafas 5. Pemberia pemberian
normal n O2 oksigen
NRM

3 Gangguan mobilitas Setelah 1. Kaji 1. ROM

fisik berhubungan dilakukan kemampu exercise
dengan kelemahan oto tindakan an klien membantu
Ditandai dengan : keperawatan terhadap mempetaha
DS : selama 3 x 24 pergeraka nkan
- jam diharapkan n pergerakan
DO : klien dapat 2. Ubah 2. Mencengah
• Ku : lemah berambulasi posisi terjadinya
• Kekuatan otot secara aman minimal kontraktur
Tonus otot ROM tanpa tiap 2 jam
22 33 -+ ++ menimbulkan 3. Bantu
resiko cedera ADL
dengan KH : klien
22 22 -- -- 1. Adanya
peningkat
an
kekuatan
otot
2. ROM
normal

12
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

1 SELASA 1. Mengobservasi TTV 08.00 S =
30/04/2019 Hasil : O=
TD = 161/97 mmHg • Ku lemah
N = 92 x/I • TTV
P = 26 x/I 08.40 TD : 171/ 98mmHg
S = 36,6 ̊C N : 93 x/I
2. Memantau P : 27 x/I
orientasi kesadaran S : 36,6 ̊C
dan perubahan A = Masalah perfusi
GCS 09.00 jaringan sereberal tidak
Hasil : efektif belum teratasi
GCS : E2 V2 M3 P =lanjutkan intervensi
3. Memberi posisi 10.00 • Observasi ttv
nyaman • Pantau orientasi
Hasil : kesadaran
Posisi semi fowler menurun dan
4. Penatalaksanaan perubahan GSC
pemberian obat • Beri posisi
Hasil : nyaman
 Paracetamol 1 gr/8 • Penatalaksanaa
jam n pemberian
 Citicolin 120 mg/12 obat
jam
 Biqoxin 1 am/hari
 Ksr 600 gr/12 jam

2 SELASA 1. mengkaji 1o.40 S=

30/04/2019 karakteristik pada O=
nafas • R : 28 x/i
Hasil : • bunyi nafas
• Irama stridor
pernapasan : • O2 NRM 9
irregular liter

13
 • Bunyi nafas : A= Masalah pola nafas
stridor tidak efektif belum
• Respirasi : 28x/i teratasi
2. Mengobservasi P= lanjutkan intervensi
penggunaan otot 10.50 1. Kaji
bantu pernapasan karakteristik
Hasil : pola nafas
2. Observasi
Otot bantu Pernapasan penggunaan
dengan dada otot bantu
3. penatalaksanaan 11.00 3. Lakukan
pemberian sectio pemberian
4. Penatalaksanaan 11.20 sactio
pemberian O2 NRM 4. Lakukan
Hasil : pemberian O2
O2 NRM 9 liter NRM

3 SELASA 1. Mengkaji 11.00 S=

30/04/2019 kemampuan klien O=
terhadap pergerakan  KU lemah
Hasil : Tonus otot ROM
Tonus otot ROM 22 33 -+ ++

22 33 -+ ++
22 22 -- --

22 22 -- -- A = Masalah gangguan
11.45 mobilitas fisik belum
2. Mengubah posisi teratasi
minimal tiap 2 jam P = Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Kaji kemampuan
Merubah posisi dari klien terhadap
miring kanan ke kiri 12.00 pergerakan
3. Membantu ADL 2. Ubah posisi
klien minimal tiap 2 jam
Hasil : Bantu ADL klien.
Membantu personal
hygene

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1 RABU 1. Mengobservasi TTV 15.00 S =

01/05/2019 Hasil : O=
TD = 130/80 mmHg  Ku lemah
N = 92 x/I  CTR < 3 detik
P = 26 x/I  GCS : E2 V2 M3
S = 36,5 ̊C  TTV
2. Memantau orientasi TD : 130/ 80mmHg
kesadaran dan perubahan N : 92 x/I
GCS 15.20 P : 26x/I
Hasil : S : 36,5 C̊
GCS : E2 V2 M3 A = Masalah perfusi
3. Memberi posisi jaringan sereberal tidak
nyaman efektif belum teratasi
Hasil : P =lanjutkan intervensi
Posisi semi fowler 16.00  Observasi ttv
4. Penatalaksanaan  Pantau orientasi
pemberian obat kesadaran menurun
Hasil : 16.20 dan perubahan GSC
 Paracetamol 1 gr/8 jam  Beri posisi nyaman
 Citicolin 120 mg/12 jam  Penatalaksanaan
 Ranitidin 1 am/12 jam pemberian obat
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 RABU 1. mengkaji karakteristik 16.40 S=

01/05/2019 pada nafas O=
Hasil :  R : 29x/i
 Irama pernapasan :  bunyi nafas stridor
irregular dan ronchi
 Bunyi nafas : stridor dan  O2 NRM 8 liter
ronchi A= Masalah pola nafas
 Respirasi : 29x/i tidak efektif belum teratasi
2. Mengobservasi 17.00 P= lanjutkan intervensi
penggunaan otot bantu 1. Kaji karakteristik
pernapasan pola nafas
Hasil : 2. Lakukan pemberian
Otot bantu Pernapasan sactio
dengan dada 3. Lakukan pemberian

15
 3. penatalaksanaan 17.20 O2 NRM
pemberian sectio
17.30
4. Penatalaksanaan
pemberian O2 NRM
Hasil :O2 NRM 8 liter
3 RABU 1. Mengkaji kemampuan 17.50 S=
01/05/2018 klien terhadap O=
pergerakan  KU lemah
Hasil : Tonus otot ROM
Tonus otot ROM
22 33 -- --
22 33 -- --

22 22 -- --
22 22 -- --

2. Mengubah posisi 18.00
minimal tiap 2 jam
Hasil :
Merubah posisi dari
miring kanan ke kiri
3. Membantu ADL klien 18.15
Hasil :
Membantu personal
hygene
A = Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P = Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan
klien terhadap
pergerakan
2. Ubah posisi
minimal tiap 2 jam
3. Bantu ADL klien.

16