UNIVERSITAS SLAMET RIYADI

Jalan Sumpah Pemuda 18 Telp. 853839 Surakarta 57136

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Tahun Akademik : 2018/2019

A. DATA PRIBADI

1. Nomor Pendaftaran : 18075494 Foto Berwarna 3 x 4

2. Nama Lengkap : AHMAD KURNIAWAN

3. Tempat dan Tanggal Lahir : BOYOLALI, 11 Mei 2000
4. Alamat :
Jalan : Jalan winong
Kelurahan/Desa : Sambirejo winong boyolali
Kecamatan : Boyolali
Kota : Boyolali
Telp./HP : +6285600459174
Email : Ahmadku402@gmail.com
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama : ISLAM
7. Golongan Darah : O

B. DATA PILIHAN PRODI

8. Pilihan Program Studi :

Pilihan I : Pendidikan Guru Sekolah Dasar Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Pilihan II (Wajib Diisi) : Akuntansi Fakultas Ekonomi
9. Kelas : REGULER PAGI
10. Status Masuk : Baru

C. ASAL SEKOLAH

11. Asal Sekolah :

Nama SLTA : SMA NEGERI 2 BOYOLALI
Alamat : Boyolali
Jurusan : IPA
Jumlah Nilai SKHU : 240,0
Nomor Ijazah : 420/1054/93/V/2018
Tanggal Ijazah : 2018-05-02

Surakarta, 18 Juli 2018

AHMAD KURNIAWAN