GASTROENTERITIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

a. Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang
lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja
berbentuk cair /setengah padat, dapat disertai frekuensi yang
meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer
lebih dari 3 x sehari.
Diare didefinisikan sebagai buang air besar lembek atau cair
bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering dari
biasanya (3 kali atau lebih dalam sehari) (Depkes RI Ditjen PPM dan
PLP, 2002). Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare
akut dan kronis (Mansjoer,A.1999,501).
Berdasarkan dari pendapat para ahli maka dapat disimpulkan Diare
adalah buang air besar (BAB) yang tidak normal, berbentuk tinja cair
disertai lendir atau darah atau lendir saja, frekuensi lebih tiga kali
sehari.
Menurut pedoman MTBS (2000), diare dapat dikelompokkan menjadi :
 Diare akut : terbagi atas diare dengan dehidrasi berat, diare dengan
dehidrasi sedang, diare dengan dehidrasi ringan
 Diare persiten : jika diare berlangsung 14 hari/lebih. Terbagi atas
diare persiten dengan dehidrasi dan persiten tanpa dehidrasi
 Disentri : jika diare berlangsung disertai dengan darah.
b. Etiologi
a. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera),
Virus (Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).
b. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi
pada anak-anak).
c. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein.
d. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,

1
 sayuran dimasak kurang matang.
e. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.
f. Obat-obatan : antibiotic.
g. Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis,
obstruksi usus
c. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala anak yang menderita diare, yaitu:
a. Bayi atau anak menjadi cengeng dan gelisah
b. Suhu tubuh meninggi/demam
c. Feces encer, berlendir atau berdarah
d. Warna feces kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu
e. Anus lecet
f. Muntah sebelum dan sesudah diare
g. Anoreksia
h. Gangguan gizi akibat intake makanan kurang
i. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, yaitu penurunan berat badan,
turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, membran
mukosa kering.
j. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
k. Keram abdominal
l. Mual dan muntah
m. Lemah
n. Pucat
o. Perubahan TTV : Nadi dan pernafasan cepat.
p. Menurun atau tidak ada pengeluaran urine
d. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
a. Gangguan osmotic
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus.
Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk

2
 mengeluarkannya sehingga timbul diare.
b. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus
akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen
usus dan selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen
usus.
c. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus
untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila
peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh
berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.
d. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme
hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam
lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian
mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi
yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai
berikut:
a. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari
pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian
pada diare.
b. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)
hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja.
Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor
tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat
karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang
bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh
ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na
dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
c. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih

3
 sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini
terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan
glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.
Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah
menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.
d. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini
disebabkan oleh:
- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut
diare atau muntah yang bertambah hebat.
- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan
pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan
diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
e. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik,
akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia,
asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak,
kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan
meninggal.

4
 Pathways

faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F. Psikologi

KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber meningk. Tek osmo toksin tak dapat cemas
kembang dlm tik diserap
usus

Hipersekresi air pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga
( isi rongga usus) usus menurunya kesempatan usus
menyerap makanan

D IAR E

Frek. BAB meningkat distensi abdomen

Kehilangan Kehilangan cairan & elekt gangguan

nutrisi berlebihan integritas kulit
berlebihan

perubahan gg. kes. cairan & elekt As. Metabl mual, muntah
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Resiko hipovolemi syok sesak nafsu makan

Gang. Oksigensi BB menurun

Gangg. Tumbang

5
e. Komplikasi
Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat
terjadi berbagai macam komplikasi, seperti:
a. Dehidrasi
 Dehidrasi Ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik
turgor kulit kurang elastis, suara serak, klien belum jatuh pada
keadaan syok.
Penatalaksanaan : Berikan cairan 1 jam pertama 25-50 ml/kg bb
selanjutnya 125 ml/kg bb/hari
 Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik
turgor kulit jelek, suara serak, presyok nadi cepat dan dalam.
Penatalaksanaan : Berikan cairan 1 jam pertama 50-100 ml/kg bb
selanjutnya 125 ml/kg bb/hari
 Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari berat badan dengan gambaran klinik
seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran
menurun, apatis sampai koma, otot-otot kaku sampai sianosis.
Penatalaksanaan :
 Bayi baru lahir (berat badan 2-3 kg)
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg bb/24 jam dengan pemberian
cairan 4:1 ( 4 glukosa5%+1 NaHCOз 1½%) dengan cara
pemberian: 4 jam pertama 25 ml/kg bb/jam, 20 jam berikutnya
150 ml/kg bb/20 jam.
 Bayi berat badan lahir rendah (berat badan < 2 kg)
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg bb/24 jam, pemberian cairan
adalah 4 glukosa 10% + 1 NaHCOз 1½%, dengan pemberian
4 jam pertama 25 ml/kg bb/jam, 20 jam berikutnya 150 ml/kg
bb/20 jam .
 Umur 2-5 tahun (berat badan 3-10kg)
Cara pemberiannya adalah 1 jam pertama 40 ml/kg bb/jam
kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 12 ml/kg bb/menit dan
16 jam kemudian 125 ml/kg bb.
 Umur 2-5 tahun (berat badan 10-15 kg)
Cara pemberiannya adalah 1 jam pertama 30 ml/kg bb/jam
kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 10 ml/kg bb/menit dan
6
 16 jam kemudian 125 ml/kg bb.
 Umur 5-10 tahun (berat badan 15-25kg)
Cara pemberiannya adalah 1 jam pertama 20 ml/kg bb/jam
kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 10 ml/kg bb/menit dan
16 jam kemudian 105 ml/kg bb ( FKUI,1985 ).
b. Renjatan hipovolemik
c. Hipokalemia
d. Hipoglikemia
e. Intoleransi laktosa sekunder
f. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik
g. Malnutrisi energi protein
f. Pemeriksaan Diagnostik
 Riwayat alergi pada obat-obatan atau makanan
 Kultur tinja
 Pemeriksaan elektrolit, BUN, creatinine, dan glukosa.
 Pemeriksaan tinja : pH, leukosit, glukosa, dan adanya darah.
g. Penatalaksanaan
 Medis
1) Pemberian cairan.
a. Cairan per oral.
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan diberikan peroral
berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na, HCO, K dan Glukosa, untuk
Diare akut diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan, atau sedang
kadar natrium 50-60 Meq/l dapat dibuat sendiri (mengandung larutan
garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal
tersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa
kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut.
b. Cairan parenteral.
Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari
berat badan atau ringannya dehidrasi, yang diperhitungkan kehilangan
cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.
Jadwal pemberian cairan
 Belum ada dehidrasi
 Oral: 1 gelas setiap kali anak buang air besar
 Parenteral dibagi rata dalam 24 jam

 Dehidrasi ringan
 1 jam pertama: 25-50 ml/kgBB peroral atau intragastrik
 Selanjutnya: 125 ml/kgBB/hari
 Dehidrasi sedang
 1 jam pertama: 50-100ml/kgBB peroral atau intragastrik
 Selanjutnya: 125 ml/kgBB/hari
 Dehidrasi berat
Jadwal pemberian cairan didasarkan pada umur dan BB anak

7
 2) Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada klien dengan
tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu
diperhatikan :
 Memberikan asi.
 Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein,
vitamin, mineral dan makanan yang bersih.
 Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim) bila
anak tidak mau minum susu.
 Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu rendah laktosa atau asam lemak yang berantai sedang
atau tidak jenuh.
3) Obat-obatan.
Prinsip pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui
tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit
dan glukosa atau karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras, dll)
 Obat anti sekresi.
 Obat anti spasmolitik.
 Obat pengeras tinja.
 Obat antibiotik.
Pencegahan diare bisa dilakukan dengan mengusahakan lingkungan yang
bersih dan sehat :
a. Usahakan untuk selalu mencuci tangan sebelum menyentuh makanan.
b. Usahakan pula menjaga kebersihan alat-alat makan.
c. Sebaiknya air yang diminum memenuhi kebutuhan sanitasi standar di
lingkungan tempst tinggal. Air dimasak benar-benar mendidih, bersih,
tidak berbau, tidak berwarna dan tidak berasa.
d. Tutup makanan dan minuman yang disediakan di meja.
e. Setiap kali habis pergi usahakan selalu mencuci tangan, kaki, dan
muka.
f. Biasakan anak untuk makan di rumah dan tidak jajan di sembarangan
tempat. Kalau bisa membawa makanan sendiri saat ke sekolah.
g. Buatlah sarana sanitasi dasar yang sehat di lingkungan tempat tinggal,
seperti air bersih dan jamban/WC yang memadai.
h. Pembuatan jamban harus sesuai persyaratan sanitasi standar. Misalnya,
jarak antara jamban (juga jamban tetangga) dengan sumur atau sumber
air sedikitnya 10 meter agar air tidak terkontaminasi. Dengan
demikian, warga bisa menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-
hari, untuk memasak, mandi, dan sebagainya.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun
pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11
bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi,
hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak

8
 yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai
terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan
kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi.
Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan
perawatannya .
b. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali sehari
c. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir
saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran :
3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari
14 hari (diare kronis).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau
kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit
menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.
e. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang
dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah
dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara
pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi
makanan, kebiasan cuci tangan,

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
g. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan,
lingkungan tempat tinggal.
h. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
 Pertumbuhan
 Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg
(rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
 Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm
ditahun kedua dan seterusnya.
 Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan
gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
 Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.

9
  Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud:
 Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido,
mulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic,
mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan
kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan
mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson:
 Autonomy vs Shame and doundt
 Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak
toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario
kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui
dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri,
jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag
terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu
seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat
berkembang pada diri anak.
 Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan,
bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitpun
2. hitungan (GK)
3. Meniru membuat garis lurus (GH)
4. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
5. Melepas pakaian sendiri (BM)
i. Pemeriksaan Fisik
 pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan
mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
 keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
 Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada
anak umur 1 tahun lebih
 Mata : cekung, kering, sangat cekung
 Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual
muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan
kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum

10
  Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
 Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi
menurun pada diare sedang.
 Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu
meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 detik, kemerahan pada daerah
perianal.
 Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
 Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa
mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu
bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan
adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
j. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium :
 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO2 meningkat,
PCO2 meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

11
 2. Diagnosa keperawatan
a. Pola napas tidak efektif b/d penurunan energi/kelelahan
b. Nyeri akut b/d agen injuri
c. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
d. Hipertermia b/d peningkatan metabolisme
e. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan menyeluruh
f. Takut b/d efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM
g. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan
h. Kurang pengetahuan b/d informasi yang salah

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan / Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : - Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan - Respiratory status : 2. Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Airway patency 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal - Vital sign Status 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan suction
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama ………..pasien 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola suara tambahan
- Kecemasan nafas, dibuktikan dengan kriteria 6. Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler hasil: - …………………..
- Obesitas - Mendemonstrasikan batuk efektif - …………………….
- Injuri tulang belakang dan suara nafas yang bersih, tidak 7. Berikan pelembab udara Kassa basah
DS: ada sianosis dan dyspneu (mampu NaCl Lembab
- Dyspnea mengeluarkan sputum, mampu 8. Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek bernafas dgn mudah, tidakada mengoptimalkan keseimbangan.
DO: pursed lips) 9. Monitor respirasi dan status O2
- Penurunan tekanan inspirasi - Menunjukkan jalan nafas yang 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret
/ ekspirasi paten (klien tidak merasa Trakea
- Penurunan pertukaran udara tercekik, irama nafas, frekuensi 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
per menit pernafasan dalam rentang normal, 12. Observasi adanya tanda tanda
- Menggunakan otot tidak ada suara nafas abnormal) hipoventilasi
pernafasan tambahan - Tanda Tanda vital dalam rentang 13. Monitor adanya kecemasan pasien
- Orthopnea normal (tekanan darah, nadi, terhadap oksigenasi
- Pernafasan pursed-lip pernafasan) 14. Monitor vital sign
- Tahap ekspirasi berlangsung 15. Informasikan pada pasien dan
sangat lama keluarga tentang tehnik relaksasi
- Penurunan kapasitas vital untuk memperbaiki pola nafas.
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
2. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Agen injuri - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(biologi, kimia, fisik, - Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
psikologis), kerusakan - Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
DS: keperawatan selama …. Pasien 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal tidak mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan
DO: kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
- Posisi untuk menahan nyeri - Mampu mengontrol nyeri (tahu mencari dan menemukan dukungan

12
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu 4. Kontrol lingkungan yang dapat
- Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu
tampak capek, sulit atau nonfarmakologi untuk ruangan, pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau, mengurangi nyeri, mencari 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai) bantuan) 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Terfokus pada diri sendiri - Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Fokus menyempit berkurang dengan menggunakan 7. Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi waktu, manajemen nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
- kerusakan proses berpikir, - Mampu mengenali nyeri (skala, distraksi, kompres hangat / dingin
penurunan interaksi dengan intensitas, frekuensi dan tanda 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
orang dan lingkungan) nyeri) nyeri : ……...
- Tingkah laku distraksi, - Menyatakan rasa nyaman setelah 9. Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, nyeri berkurang 10. Berikan informasi tentang nyeri
menemui orang lain dan / - Tanda vital dalam rentang normal seperti penyebab nyeri, berapa lama
atau aktivitas, aktivitas - Tidak mengalami gangguan tidur nyeri akan berkurang dan antisipasi
berulang-ulang) ketidaknyamanan dari prosedur
- Respon autonom (seperti 11. Monitor vital sign sebelum dan
diaphoresis, perubahan sesudah pemberian analgesik pertama
tekanan darah, perubahan kali
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang / berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
3. Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : - Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output
- Kehilangan volume cairan - Hydration yang akurat
secara aktif - Nutritional Status : Food and 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
- Kegagalan mekanisme Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik), jika
DS : keperawatan selama….. defisit diperlukan
- Haus volume cairan teratasi dengan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
DO: kriteria hasil: retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor kulit / - Mempertahankan urin output osmolalitas urin, albumin, total
lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ protein)
- Membran mukosa / kulit urine normal, 4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1
kering - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh jam
- Peningkatan denyut nadi, dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 6. Monitor status nutrisi
penurunan volume / tekanan Elastisitas turgor kulit baik, 7. Berikan cairan oral
nadi membran mukosa lembab, tidak 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Pengisian vena menurun ada rasa haus yang berlebihan output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental - Orientasi terhadap waktu dan 9. Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine tempat baik pasien makan
meningkat - Jumlah dan iramapernapasan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Temperatur tubuh dalam batas normal berlebih muncul meburuk.
meningkat - Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas 11. Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan normal 12. Persiapan untuk tranfusi

13
 secara tiba-tiba - pH urin dalam batas normal 13. Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output - Intake oral dan intravena adekuat 14. Monitor intake dan urin output setiap
- HMT meningkat 8 jam.
- Kelemahan
4. Hipertermia Berhubungan NOC: NIC :
dengan : - Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
- Penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor warna dan suhu kulit
- Peningkatan metabolisme keperawatan selama………..pasien 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Aktivitas yang berlebih menunjukkan : 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Dehidrasi - Suhu tubuh dalam batas normal 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: dengan kreiteria hasil: 6. Monitor intake dan output
- Kenaikan suhu tubuh diatas 1. Suhu 36 – 37C 7. Berikan anti piretik:
rentang normal - Nadi dan RR dalam rentang - Kelola Antibiotik : …………
- Serangan atau konvulsi normal 8. Selimuti pasien
(kejang) - Tidak ada perubahan warna kulit 9. Berikan cairan intravena
- Kulit kemerahan dan tidak ada pusing, 10. Kompres pasien pada lipat paha dan
- Pertambahan RR aksila
- Takikardi 11. Tingkatkan sirkulasi udara
- Kulit teraba panas / hangat 12. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
5. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien
- Tirah Baring atau - Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi - Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
- Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan kelelahan
- Ketidakseimbangan antara keperawatan selama …. Pasien 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
suplai oksigen dengan bertoleransi terhadap aktivitas yang adekuat
kebutuhan dengan Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
- Gaya hidup yang - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dan emosi secara berlebihan
dipertahankan. fisik tanpa disertai 5. Monitor respon kardivaskuler
DS: - Peningkatan tekanan darah, nadi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
- Melaporkan secara verbal dan RR sesak nafas, diaporesis, pucat,
adanya kelelahan atau - Mampu melakukan aktivitas perubahan hemodinamik)
kelemahan. sehari hari (ADLs) secaramandiri 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
- Adanya dyspneu atau - Keseimbangan aktivitas dan istirahat pasien
ketidaknyamanan saat istirahat. 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
beraktivitas. Rehabilitasi Medik dalam
DO : merencanakan progran terapi yang
- Respon abnormal dari tepat.
tekanan darah atau nadi 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
terhadap aktifitas aktivitas yang mampu dilakukan
- Perubahan ECG : aritmia, 9. Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal

14
 latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
6. Takut berhubungan NOC : NIC:
dengan efek terhadap - Anxiety control Fear control - Coping Enhancement
gaya hidup, kebutuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien tentang proses
injeksi secara mandiri, keperawatan selama......takut klien penyakit
komplikasi DM, ditandai teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan semua tes dan pengobatan
dengan - Memiliki informasi untuk pada pasien dan keluarga
DS : mengurangi takut 3. Sediakan reninforcement positif ketika
- Peningkatan - Menggunakan tehnik relaksasi pasien melakukan perilaku untuk
ketegangan,panik, - Mempertahankan hubungan sosial mengurangi takut
penurunan kepercayaan diri, dan fungsi peran 4. Sediakan perawatan yang
cemas - Mengontrol respon takut berkesinambungan
DO : 5. Kurangi stimulasi lingkungan yang
- Penurunan produktivitas, dapat menyebabkan misinterprestasi
kemampuan belajar, 6. Dorong mengungkapkan secara verbal
kemampuan menyelesaikan perasaan, persepsi dan rasa takutnya
masalah, mengidentifikasi 7. Perkenalkan dengan orang yang
obyek ketakutan, mengalami penyakit yang sama
peningkatan kewaspadaan, 8. Dorong klien untuk mempraktekan
anoreksia, mulut kering, tehnik relaksasi
diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
7. Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan Faktor keturunan, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Krisis situasional, Stress, - Koping kecemasan)
perubahan status Setelah dilakukan asuhan selama 1. Gunakan pendekatan yangb
kesehatan, ancaman …………… pada klien, kecemasan menenangkan
kematian, perubahan teratasi dgn kriteria hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
konsep diri, kurang - Klien mampu mengidentifikasi terhadap pelaku pasien
pengetahuan dan dan mengungkapkan gejala cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
hospitalisasi. - Mengidentifikasi, dirasakan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk memberikan
- Insomnia menunjukkan tehnik untuk keamanan dan mengurangi takut
- Kontak mata kurang mengontol cemas 5. Berikan informasi faktual mengenai
- Kurang istirahat - Vital sign dalam batas normal diagnosis, tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri - Postur tubuh, ekspresi wajah, 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Iritabilitas bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien
- Takut menunjukkan berkurangnya 7. Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut kecemasan. menggunakan tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
nadi 9. Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur menimbulkan kecemasan
- Gemetar 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Anoreksia, mulut kering perasaan, ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut 12. Kelola pemberian obat anti

15
 nadi, RR cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
8. Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : - Kowlwdge : disease process 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, - Kowledge : health Behavior keluarga
interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, keperawatan selama …. pasien dan bagaimana hal ini berhubungan
kurangnya keinginan menunjukkan pengetahuan tentang dengan anatomi dan fisiologi, dengan
untuk mencari informasi, proses penyakit dengan kriteria cara yang tepat.
tidak mengetahui sumber- hasil: 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
sumber informasi. - Pasien dan keluarga menyatakan biasa muncul pada penyakit, dengan
DS: pemahaman tentang penyakit, cara yang tepat
- Menyatakan secara verbal kondisi, prognosis dan program 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
adanya masalah pengobatan cara yang tepat
DO: - Pasien dan keluarga mampu 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
- Ketidakakuratan mengikuti melaksanakan prosedur yang dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak dijelaskan secara benar 6. Sediakan informasi pada pasien
sesuai - Pasien dan keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara yang
menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat / tim 7. Sediakan bagi keluarga informasi
kesehatan lainnya. tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

16
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges,ME, et all. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed.3. Jakarta:EGC

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC

17