PELAYANAN ALAT

KONTRASEPSI IMPLAN

No. Dok :

DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tgl Terbit :

Halaman : 1 halaman
UPTD Tanda Tangan
dr. M Jamil M, MM
PUSKESMAS
NIP: 19720426 200904 1 002
KUNDURAN

Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Petugas melakukan konseling dengan calon
akseptor/ akseptor KB mengenai IMPLAN
2 Apakah petugas menjelaskan jenis implan

3 Apakah petugas petugas menjelaskan cara kerja

implan
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan abdomen,
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan speculum
5 Apakah petugas menjelaskan manfaat implan
6 Apakah petugas menjelaskan keterbatasan implan
7 Apakah petugas menjelaskan yang boleh
menggunakan implan
8 Apakah petugas menjelaskan jadwal kunjungan
kembali ke klinik

COMPLIANCE RATE/CR =JML YA x 100%

JML YA+JML TDK
=-------------------- x 100%
=…………………….
Blora,…………..
Pelaksana Audit

1
2