Provinsi

Kabupaten/Kota
Puskesmas/Kecamatan
Desa/Kelurahan

No Kehamilan Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5)
1 12/20/1989
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
Kolom 9 : Jika Suami tidak ada, isikan nama orang tua
Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 FORMULIR PENCATATAN DAN PEMA

Nama Posyandu
Bulan
Tahun

Nama Ibu Berat Badan Awal hamil/Trimester I Kepemilikan Buku KIA Nama Suami NIK Suami
(6) (7) (8) (9) (10)
PENCATATAN DAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Alamat RT RW Tanggal Pengukuran Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (cm)

(11) (12) (13) (14) (15) (16)
12/20/2019
Lingkar Lengan Atas (LILA) TTD (Tablet Tambah Darah) 1 = YA, 2= Tidak
(17) (18)
Jika YA, brp butir TTD diterima Jika YA, brp butir diminum
(19) (20)
 FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas/Kecamatan
Desa/Kelurahan

No Anak ke Tanggal LahirJenis Kelamin

NoNIK
Kartu
(Nomor
Keluarga
Induk Kependudukan)
NamaBerat
AnakBadan
Panjang
(BB) Lahir
Badan Lahir (cm)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 12/20/2018
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP ibu
Kolom 29 : Jika pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner Pra Skrinning Perembangan (SDIDTK), diisi
Kolom 30 : Jika pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutan stimulsi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekl
Diisi SU (stimulasi ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor M
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemerik
EMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Nama Posyandu
Bulan
Tahun

emilikan Buku KIA/KMS

IMD 1=YA
1= YA2=
2=
Nama
Tidak
Tidak
OrangNIK
TuaOrang
No Tlp/HP
Tua Orang Tua
Alamat RT RW Tgl Pengukuran

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

12/20/2019

ning Perembangan (SDIDTK), diisi Ds (sesuai), jika skor KPSP=9-10, Dm (meragukan) jika skor KPSP=7-8, Diisi Dp (kemungkinan menyimpang
si S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh petanyaan
hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
elalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
nyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS)
Panjang Badan/Tinggi Badan
Cara (cm)
Ukur 1= Telentang 2= Berdiri BB (Kg) Vitamin A 1=YA 2= Tidak

(19) (20) (21) (22)

isi Dp (kemungkinan menyimpang jika skor <7)

h petanyaan
 Asi Eksklusif 1=YA 2= Tidak Perkembangan
Umur 1 bln Umur 2 blnUmur 3 blnUmur 4 blnUmur 5 blnUmur 6 blnKPSP Ds/Dm/DP
(23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
 Perkembangan
LILA 6-59 bulan (cm) Lingkar Kepala (cm)
Buku KIA S/TS Tindak Lanjut SL/SU/R
(30) (31) (32) (33)