EVALUASI SKP

POLI / RUANGAN .......................................................

NAMA :
HARI/TGL :

NO SASARAN URAIAN NILAI

Menjaga privasi

Memberikan salam

Memperkenalkan diri dan unit kerja

Mencocokan gelang identitas dengan pasien

PEMASANGAN
1 Menjelaskan tujuan dari pemasangan gelang
GELANG

Menjelaskan akibat penolakan/melepas gelang

identitas

Menawarkan bantuan kembali

Ucapkan terimakasih

Menjaga privasi

Memberikan salam

Memperkenalkan diri dan unit kerja

PROSEDUR Mencocokan identitas yang ada digelang pasien

2 IDENTIFIKASI
dengan instruksi dokter
PEMBERIAN
OBAT/
Menjelaskan tindakan dan tujuannya
TINDAKAN
Menawarkan bantuan kembali

Ucapkan terimakasih

KOMUNIKASI VIA TELFON

Mengucapkan salam

MENGANGKAT Memperkenalkan diri dan unit kerja

TELEPON
Menawarkan bantuan
3
Menjawab salam

MENELPON KE Memperkenalkan diri dan unit kerja

UNIT LAIN
Menjelaskan tujuan
 Mengucapkan terimakasih

Mencatat sambil mendikte instruksi dokter

INSTRUKSI
LANSUNG
DOKTER KE
PERAWAT
Mengkonfirmasikan kembali instruksi dokter

Mencuci tangan sebelum ke pasien

Mencuci tangan sesudah ke pasien

Mencuci tangan setelah kontak dengan cairan

tubuh pasien

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan aseptik

Mencuci tangan setelah kontak dengan

4 CUCI TANGAN lingkungan sekitar pasien

Melepas cincin, gelang, jam tangan dan melipat

lengan baju sampai ke siku saat mau cuci
tangan

Melakukan cuci tangan sesuai dengan

prosedur

Mengeringkan tangan dengan benar

Mematikan kran dengan benar

Menjaga privasi

Memberikan salam

Memperkenalkan diri dan unit kerja

Menjelaskan tindakannya dan tujuan

5 PENANDAAN
LOKASI Menawarkan bantuan kembali
OPERASI
Ucapkan terimakasih

Mencocokna identitas yang ada digelang pasien

dengan instruksi dokter

Pasien dipasang gelang warna kuning

6 RESIKO JATUH Barang-barang pasien didekatkan ke tempat

tidur pasien
Memasang pengaman tempat tidur

Merendahkan tempat tidur di posisi paling

rendah

Lantai tidak licin

Mengunci roda tempat tidur

Perawat membantu aktifitas pasien

YANG DI UJI

( )