WRAP UP SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA

BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK :B–8

KETUA : TEGAR MAULANA (110.2013.263)

SEKERTARIS : NIKEN LARASATI (110.2014.193)
ANGGOTA :
MAHIRROKHMAN DIFA (110.2013.161)
NADHILA ADANI (110.2013.196)
NADIA HARDIANTI (110.2013.199)
SINTA DWI MAHARANI (110.2013.273)
NISA NABIILAH (110.2014.195)
NURHAYATI (110.2014.201)
RANI DWI NINGTIAS (110.2014.220)
SAISABELA PRIMA ANDINA (110.2014.235)

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS YARSI 2015

Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. +62214244574 Fax +6221424457

1
Skenario 1
Benjolan di Payudara
Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik
bedah karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini.Mula-
mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis.Tidak terasa sakit,
hanya kadang terasa pegal.Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam
empat bulan terakhir ini.Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas
payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien).Bibi pasien meninggal
karena penyakitnya ini.Pasien tidak mempunyai anak.Sebulan ini timbul luka koreng
berbau di kulit di atas benjolan payudara.Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir
yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign
dalam batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih
kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada,
peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba
limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada
pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan
disertai efusi pleura.USG abdomen tidak didapatkan nodul.Biopsy insisi memastikan
pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi
simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi.Bagaimanakah seharusnya
pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama
Islam?

2
Kata - Kata Sulit :
1. Peau de orange
Gambaran seperti kulit jeruk yang terjadi akibat penyumbatan aliran limfe
sehingga kulit menjadi lembab dan menebal.
2. Coin Lession
Densitas pada lapang paru biasanya berbentuk bulat dengan diameter 3cm dan
tidak ada tanda infeksi yang tanda metastase . Bayangan bulat atau noduler
yang terlihat pada pemeriksaan X-Ray dada selama penyakit.
3. Nipple Discharnge
Substansi yang terekskresi dipapila mammae
4. Retraksi Papillae Mammae
Tertariknya papillae mammae kedalam
5. Simple Mastectomy
Operasi pengangkatan seluruh payudara karena kanker menyebar pada seluruh
payudara. Syarat : belum ada metastase dan belum menempel pada M.
Pectoralis
6. Biopsi Insisi
Pengambilan sebagian jaringan

Pertanyaan :
1. Mengapa pasien tidak merasa sakit hanya merasa pegal ?
2. Apa hubungan penyakit pasien dengan riwayat penyakit keluarga yang
diderita bibi pasien ?
3. Mengapa pasien mengalami penurunan berat badan ?
4. Mengapa timbul luka koreng berbau dikulit diatas benjolan payudara ?
5. Apa saja faktor resiko yang dapat mempengaruhi penyakit ini ?
6. Mengapa pasien terasa sesak walaupun sudah beristirahat ?
7. Apa yang menyebabkan benjolan semakin membesar ?
8. Apa yang menyebabkan pasien mengalami nipple discharnge dan retraksi
papillae mammae ?
9. Mengapa dilakukan simple mastectomy bukan radikal mastectomy ?
10. Kenapa harus dicombined dengan radio teraphy dan kemoterapi ?
11. Mengapa timbul atau teraba limfonodi axilla ?
12. Bagaimana seharusnya pasien menghadapi penyakit ini menurut pandangan
islam ?

Jawaban :
1. Rasa sakit biasanya dialami pada stadium awal saat sel aktif sementara pada
pasien ini sudah terdekteksi bahwa pasien ada pada tahap stadium lanjut
2. Faktor resiko :
a. Familial = Apabila memiliki keluarga yang mengidap penyakit
tersebut maka lebih besar. Kanker apapun tidak hanya kanker payudara
b. Lingkungan = Makanan berlemak, radiasi, alkohol, rokok, psikis
c. Hormonal = Pubertas yang terlalu cepat, kontrasepsi oral, injeksi
dan implant
3. Sel dibagi menjadi 2 yaitu stroma dan parenkim. Stroma megambil nutrisi
pasien yang menyebabkan menganggu metabolisme, sedangkan parenkim
hanya diferensiasi yang dilihat.

3
4. Tumor menginvasi kulit kemudian tumor bertambah masanya menjadi besar
lalu terjadi iskhemik kemudian nekrosis sampai terjadi infeksi sekunder
terbentuk atau timbulnya kuman anaerob akhirnya terjadi bau.
5. Faktor resiko :
 Familial = Apabila memiliki keluarga yang mengidap
penyakit tersebut maka lebih besar. Kanker apapun tidak hanya kanker
payudara
 Lingkungan = Makanan berlemak, radiasi, alkohol, rokok,
psikis
 Hormonal = Pubertas yang terlalu cepat, kontrasepsi oral,
injeksi dan implant
6. Sudah besar kemudian menekan paru – paru dalam pemeriksaan didapatkan
adanya coin lession dan efusi pleura.
7. Karena sel terus membelah, tidak ada keseimbangan dan kekurangan tumor
supressor gen dan protoonkogen, kemudian melibatkan mutasi gen BCRA I
dan BCRA 2
8. Mengenai duktus alveolar. Sel epitel mengenai duktus dan membentuk asinus
9. Simple Mastectomy = Hanya jaringan payudara saja
Radical Mastectomy = Hanya sampai pada Axilla lingkup nya sampai
M.Pectoralis Minor dan Major
10. Membasmi sisa sel kanker dan membasmi metastasis nya. Radioterapi dapat
digunakan sebagai terapi paliatif .
11. Karena terjadi penyebaran secara limfogen yang menyebar di KGB terdekat
yaitu axilla. Namun 90% terkena pada KGB axilla.
12. Tawakal dan mendekatkan diri pada Allah.

4
Hipotesa:
Hormonal
Umur
Herediter

Mutasi BRCA(uncontrolpertumbuhan) + ↑estrogen(pertumbuhan sel pada

payudara)

Prolierasi tidak terkontrol

NEOPLASIA

↓BB (nutrisi yang digunakan untuk

pertumbuhan kanker)
Benjolan
Ulkus(ineksi sekunder)

Pemeriksaan fisik:
Peau de orange (sumbatan limfe)
Retraksi (desakan massa)
Massa oval(hyperplasia)
Nipple discharge (hyperplasia asinus)

Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen (curiga metatase)
Biopsy insisi (menentukan stadium)

CA MAMMAE

Terapi:
S.mastectomy
Radioteraphy
Cemoteraphy

5
Sasaran Belajar
LI 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Payudara
LI 2 Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae
2.1 Definisi Ca Mammae
2.2 Etiologi Ca Mammae
2.3 Epidemiologi Ca Mammae
2.4 Klasifikasi Ca Mammae
2.5 Patofisiologi Ca Mammae
2.6 Manifestasi Klinis Ca Mammae
2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ca Mammae
2.8 Tatalaksana Ca Mammae
2.9 Komplikasi Ca Mammae
2.10 Prognosis Ca Mammae
2.11 Pencegahan Ca Mammae
LI 3 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam Dalam Menghadapi Penyakit
Berat

6
LI 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Payudara
Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini
menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada
laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai
perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah melahirkan
bayi.
1. Struktur
Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang
tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor
dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara
bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah
glandular aktual.
 Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri
duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus
(ampula).
 Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen
suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).
 Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus
kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli
sekretori.
 Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm
sampai 2 cm untuk membentuk aerola.
2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara
 Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan
cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri aksilari
toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial
yang menuju vena kava superior.
 Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola
adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara
mengalir melalui nodus limfe aksilar.

(Sloane, 2004)

Caudaaxillaris adalah jaringan payudara yang meluas ke axilla.

7
Areola

Daerah lingkaran yang terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami
pigmentasi dan masing-masing payudara bergaris tengah kira-kira 2,5 cm. Areola
berwarna merah muda pada wanita yang berkulit cerah, lebih gelap pada wanita yang
berkulit cokelat, dan warna tersebut menjadi gelap pada waktu hamil. Didaerah areola
ini terletak kira-kira 20 glandula sebacea. Pada kehamilan areola ini membesar dan
disebut tuberculum montgomery.

Papila Mamae

Terletak di pusat areola mammae setinggi iga ( costa ) ke-4. papilla mammae
merupakam suatu tonjolan dengan panjang kira- kira 6 mm, tersusun atas jaringan
erektil berpigmen dan merupakan bangunan yang sangat peka. Permukaan papilla
mammae berlubang- lubang berupa ostium papillare kecil- kecil yang merupakan
muara duktus lactifer. Duktus latifer ini di lapisi oleh epitel.

Vaskularisasi

Suplai darah (vaskulaisasi) ke payudara berasal dari arteria mammaria iterna,

arteria mammaria eksterna, dan arteria-arteria intercostalis superior. Drainase vena
melalui pembuluh-pembuluh yang sesuai, dan akan masuk kedalam vena mammaria
interna dan vena axillaris.

Drainaselimfatik

Drainase limfatik terutama kedalam kelenjar axillaris dan sebagian akan

dialirkan kedalam fissura portae hepar dan kelenjar mediasanum. Pembluh limfatik
dari masing-masing payudara berhubungan satu sama lain.

Persyarafan

Fungsi payudara terutama dikendalikan oleh aktivitas hormon.pada kulit

dipersyarafi oleh cabang-cabang nervus thoracalis. Juga terdapat sejumlah saraf
simpatis, terutama disekitar areola dan papilla mammae.

Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur
haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal,
tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan
pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
(Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005)

8
LI 2 Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae
2.1 Definisi Ca Mammae
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat
dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit
neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases
(ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada
kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain
itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit.
(Erik T, 2005)

2.2 Etiologi Ca Mammae

Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, pada
penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada
individu tertentu, yang meliputi:

1. Jenis kelamin.
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika
serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada
wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.

2. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40
tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50
tahun.

3. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara.

Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan
epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker
payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae
beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di sebelahnya sebanyak 2
kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.
Adanya premaligmant ductal carcinoma in situ (DCIS) atau LCIS
menyebabkan peningkatan 8-10 kali risiko kanker mamae pada wanita dengan
lesi preinvasiv yang tidak diterapi. Riwayat biopsy dengan hasil positif
hyperplasia, fibroadenoma dengan bentuk kompleks, sclerosis adenosis dan
papilloma soliter berhubungan dengan peningkatan 1,5-2kali risiko Ca
mamae.

4. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.

Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat
kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga
dekat yang mengidap kanker.

9
 Ciri riwayat keluarga yang menunjukkan peningkatan risiko kanker :
 2 atau lebih keluarga terkena kanker mamae atau ovarium
 Ca mamae terjadi pada kerabat saat usia dibawah 50 tahun
 Kerabat yang mempunyai kanker mamae dan ovarium
 Satu atau lebih kerabat dengan 2 kanker
 Kerabat pria terkena Ca mamae
 Mutasi pada BRCA1 dan BRCA2
 Ataxia teleangiectasia heterozygotes

5. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche
sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini
dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan
progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan
perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

6. Riwayat reproduksi .
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun
dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga
menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat
menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga
beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity) Tidak pernah
melahirkan anak.
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita
nulipara (tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi
dibandingkan dengan wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut
tentunya meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang
dapat mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendiri

7. Obesitas dan diet tinggi lemak

Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada
wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami
peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker
mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat menghambat
diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita
dengan obesitas cenderung lebih lambat.

8. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia
30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara
sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada
payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.

9. Penggunaan hormon dari luar tubuh.

Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan
therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat
mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan.
Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker
payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun
saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).

10
 10. Faktor Lingkungan seperti merokok, diet, konsumsi alcohol, karsinogenik
lingkungan (pestisida).

Beberapa faktor resiko lainnya dari insiden carcinoma mamae :

 Tinggi melebihi 170 cm
Wanita dengan tinggi lebih dari 170 cm, memiliki resiko terkena carcinoma
mamae. Hal tersebut karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan
remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA), pada sel tubuh
yang diantaranya berubah ke arahh sel ganas. Berhubungan dengan
tingginya kadar growth hormone.
 Pemakaian kontrasepsi oral
 Alkohol.
 DES (dietilstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah abortus memiliki resiko
terkena carcinoma mamae.
 Stress hebat
(Erik T, 2005; Rini Indriati dkk., 2005)

2.3 Epidemiologi Ca Mammae

Menurut WHO (2008) dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang
didiagnosis setiap tahunnya 350.000 kasus di antaranya ditemukan di negara maju,
sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat
diperkirakan setiap tahunnya 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara
dengan proporsi 32% dari seluruh jenis kanker yang menyerang wanita dan proporsi
umur tertinggi yaitu pada kelompok umur ≥50 tahun dengan proporsi 65%. 150.000
penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit dan 44.000 penderita
meninggal setiap tahunnya (CFR=29%). Di Kanada tahun 2005 jumlah penderita
kanker payudara mencapai 21.600 wanita dan 5.300 wanita meninggal dunia
(CFR=24,54%).
2.4 Klasifikasi Ca Mammae

A. WHO Histological Classification of Breast Tumor dan Japanese Breast Cancer

Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor
Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara
Maligna (Karsinoma)
1. Karsinoma Non-invasif
Karsinoma duktal non-invasif
Karsinoma lobular in situ
2. Karsinoma Invasif
a. Karsinoma duktal invasif
a1. Karsinoma papillobular
a2. Karsinoma tubuler solid
a3. Karsinoma scirrhous
b. Tipe Spesial
b1. Karsinoma musinosum
b2. Karsinoma medular
b3. Karsinoma lobuler invasive

11
 b4. Karsinoma adenoid kistik
b5. Karsinoma sel skuamosa
b6. Karsinoma sel spindel
b7. Karsinoma apokrin
b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous
b9. Karsinoma tubular
b10. Karsinoma sekretoar
b11. Lain-lain
c. Penyakit Paget
(Robins, 2007)
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:
1. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%)
dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak
proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan
menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in
situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk
massa karena tidak ada komponen scirrhous.
2. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa
tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan
disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-
sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
3. Comedocarcinoma (5%) : Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan
debris sentral.
4. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan
penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur
dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler.
Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di
dalam tumor.
5. Karsinoma koloid (3%) : Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan
kista proksimal berkembang.
6. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel
tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada
beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
7. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang
padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk
kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
8. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa
dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip
infeksi.
9. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama
yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi

12
 kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan
areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini
termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk
karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia
lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel
ganas yang disebut sel paget

B. BerdasarkanAmerican Cancer Society , dibagi menjadi :

1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)
Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar
15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA.In situ berarti di
tempat,sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak
terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu para pakar meyakini
DCIS merupakan lesi pra cancer umumnya lesi tunggal,terjadi dalam satu
payudara tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk
menderita kanker kontralateral.

2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)

Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus.Saat ini
kebanyakan pakar meyakini LCIS bukan lesi pramaligna.Tapi merupakan
marker untuk peningkatan resiko payudara.Yang khas pada LCIS adalah lesi
multipla dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi
payudara.Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada
tanda khas).

3. Karsinoma Invasif
Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik
heterogen.Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari
terminal duktus. Terdapat lima varian histologik yang sering dari
adenokarsinoma payudara, yaitu :
1. Karsinoma duktal invasive sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat,
maksroskopisnya nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky
streak
Mikroskopis  sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat,
tubulus
2. Karsinoma lobular invasive bilateral, kebanyakan pada wanita
postmenopause dgn terapi sulih hormon
Makro  padat, batas tidak tegas
Mikro  signet ring cell

13
 3. Karsinoma tubular
4. Karsinoma medullar
5. Karsinoma mucinous atau koloid

C. Berdasarkan Stadium
Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada
pada tumor jinak.Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan
pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya
yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan
dengan CT scan, scintigrafi.Sistem TNM merupakan singkatan dari "T"
yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah
bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh.Ketiga faktor
T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara,
penilaian TNM sebagai berikut:

Tabel 1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging

Manual, 6th Edition

Klasifikasi Definisi
Tumor Primer (T)
Tx Tumor primer tidak didapatkan
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Paget’s disease tanpa adanya tumor
T1 Ukuran tumor < 2 cm
T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 - < 1cm
T1c Tumor > 1 - < 2 cm
T2 Tumor > 2 - < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M.
Pectoralis Major
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada
Kulit
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
T4d Inflamasi karsinoma
Kelenjar Limfe Regional (N)
Nx Kelenjar limfe regional tidak didapatkan
N0 Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe
N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat
Mobile
N2 Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral, tidak
dapat digerakkan (fixed)

14
N3 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau
mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar
limfe supraklavikular
Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak didapatkan
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

15
Klasifikasi Patologik pTNM

Tabel 3. Stadium Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition

Stadium Ukuran Tumor Metastasis Kelenjar Metastasis Jauh

Limfe

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
IIIB T4 N apapun M0
IIIC T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1

TNM : Tumor Nodus Metastasis

(Rasjidi, 2010)

T - kanker primer
pT – tumor primer
Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat
tumur secara makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik pada
tepi irisan tidak mempengaruhi klasifikasi.
Catatan : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan
karsinoma invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran karsinoma
invasif.

N – kelenjar limfe regional

pNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat
sebelumnya)
pN0 : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC).
Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter ≤ 0,2 mm. ITC
biasanya ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi dapat
diverifikasi dengan pewarnaan HE.

pN0 ( i-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC
negatif
pN0 ( i+) : histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC
positif

16
pN0 (mol-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan malekular
ITC negatif (RT-PCR)
pN0 (mol+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler
ITC positif (RT-PCR)
pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi ≤ 2mm)
pN1 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau dari
diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe
mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan
minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm
pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan
metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1c : pN1a disertai pN1b
pN2 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti
klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa
metastasis kelenjar limfe aksilar
pN2a : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan
minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm
pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
pN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik;
atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan
metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar
ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara
mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa
bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik; atau
metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
pN3a : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik,
dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm; atau
metastasis kelenjar limfe infraklavikular
pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari
diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe
mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar
limfe aksilar metastatik
pN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular

M – metastasis jauh
Klasifikasi pM dan cM sama.

Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter « 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat

17
 N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Perkembangan Kanker
Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran
(metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan
penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase
ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar
getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 %
tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya
dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian
penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi
sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan
kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada

18
 artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan
chemotherapie(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga
dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini
hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk
meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

Gambar 2. Stadium Kanker Payudara

2.5 Patofisiologi Ca Mammae

19
 Gambar 3. Proses Pembentukan Sel Kanker

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.Hampir semua tumor
ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal.Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel atipik. Sel –
sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang
cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira
seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran
darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom
17q21.3).Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis
maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen
pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini
diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen
penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan
oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Proses jangka
panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun

20
 Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan
ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah. Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural
effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai
gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis
berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

1. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-
paru melalui sistem vena,

2. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
1. Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
2. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
3. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
4. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
5. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan
kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui
deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
6. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw

21
 metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak
dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes
yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis,
dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju
ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar
tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula
terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar
subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
7. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering
dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan
kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
8. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi
metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.
Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika
superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis
aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis
hepar.
9. Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang
mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis
jika tumor kambuh lagi pada aksila.
10. Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala
dan tidak ditemukan adanya rasa mual.

Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya :
(Brashers, 2008)

1. Lob 1
 Lob 1 mengandung banyak sel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi
tinggi dan sangat sensitif terhadap karsinogen
 Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara

2. BRCA 1
 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan
yang mengontrol proliferasi sel payudara
 Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara
pada 54% wanita usia 60tahun

3. Mutasi p53
 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan
dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
 Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae

4. Reseptor estrogen (ER)

 Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam
fungsi sel payudara normal
 Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan
apoptosis sel payudara
22
  Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
 60% tumor primer dianggap ER positif
 Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA
(secara ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor
ER) dan mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten
terhadap terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif

5. Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap

tamoksifen

6. Molekul adhesi
 Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal
sehingga dapat menginvasi
 Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur
secara lambat di dalam kanker payudara

7. Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan

konsentrasi agen anti kanker intrasel

8. Metaloproteinase matriks dan cathepsin  kanker payudara mengandung proteinase

ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan
membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

(Brashers, 2008)

23
2.6 Manifestasi Klinis Ca Mammae
a. Nyeri
 Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pra-
menstruasi atau penyakit fibrokistik.
 Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara
 Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar,
berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif.
 Kenyal : kelainan fibrokistik.
 Lunak : lipoma.

c. Perubahan kulit
 Bercawak : mengarah ke karsinoma.
 Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
 Peau de orange : tanda khas kanker.
 Hiperemis : infeksi (jika terasa panas).
 Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola
 Retraksi : fibrosis karena kanker.
 Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran
duktus).
 Eksema : unilateral  penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge

24
  Putih susu : kehamilan atau laktasi.
 Jernih : normal.
 Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
 Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak
keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke
bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing
membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul
tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan
atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada
kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub
papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus
besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

25
 Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ca Mammae

I. Prosedur Diagnostik
A. Pemeriksaan klinis
1. Anamnesis
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraction dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Benjolan di ketiak

26
  Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:

 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk
 Sesak
 Sakit kepala hebat

2. Pemeriksan fisik
 Status generalis, performance status

Tabel 3. Skala Karnofsky

Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik
Dapat melakukan 100 Normal, tanpa keluhan
aktivitas normal, bukti penyakit
tanpa memerlukan 90 Dapat melakukan
perawatan khusus aktivitas normal, tanda
atau keluhan minor
penyakit
80 Melakukan aktivias
normal dengan usaha,
beberapa tanda dan
keluhan penyakit
Tidak dapat bekerja, 70 Merawat diri sendiri,
mampu tinggal di tidak dapat melakukan
rumah dan aktivitas normal atau
membutuhkan melakukan pekerjaan
perawatan untuk 60 Kadang-kadang
sebagian besar memerlukan bantuan dari
kebutuhan pribadi orang lain, tetapi dapat
memerlukan bantuan merawat keperluan
dalam kadar yang sehari-hari

27
 bervariasi 50 Memerlukan bantuan
yang cukup besar dari
orang lain dan seringkali
memerlukan perawatan
medis
Tidakdapat merawat 40 Tidak mampu,
diri sendiri, memerlukan perawatan
membutuhkan dan bantuan khusus
perawatan institusi 30 Sangant tidak mapu,
rumah sakit atau dianjurkan dirawat di
sejenisnya penyakit rumah sakit, kematian
mungkin tidak mengancam.
berkembang dengan 20 Sangat sakit perlu
pesat perawatan di RS;
memerlukan perawatan
suportif aktif
10 Sekarat
0 Meninggal
 Status Lokalis:
 Payudara kanan atau kiri harus diperiksa
 Masa tumor:
- Lokasi
- Ukuran
- Konsistensi
- Permukaan
- Bentuk dan batas tumor
- Jumlah tumor
- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar
payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding
dada
 Perubahan kulit
- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
- Peau d’orange, ulserasi
 Nipple
Tertarik, erosi, krusta, discharge

 Status Kelenjar Getah Bening

- KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan
sekitar.
- KGB infraklavikula: idem
- KGB supraklavikula: idem
 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging :
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm
b. Foto thoraks
c. USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
28
 a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis
sangat mencurigai pada lesi >5cm).
b. CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan:
belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple
diagnostic.
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.
Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:
1. Core biopsi
2. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
3. Biopsi insisional untuk tumor:
 operabel ukuran >3 sebelum operasi definif
 inoperabel
4. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu /human
epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)
6. Biopsi aspirasi.
7. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).
8. Biopsi terbuka
Merupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun
insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam.

E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan
metastasis.

II. Screening
Metode Deteksi Dini :
Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting
dalammenanggulangi kanker payudara.Oleh karena kanker payudara merupakan jenis
kanker yang mudah dideteksi.

Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan medis
antara lain :

 Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).

Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertam
menstruasi terakhir.

29
  Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI)
Pemeriksaan mammografi

Adalah foto payudara dengan alat khusus.

1. Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2 tahun
2. Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun
Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk deteksi dini dilakukan
dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

Diagnosis Banding

Konsistensi Batas Nyeri Mobile Terapi

FAM padat-kenyal tegas tidak ya eksisi
padat-kenyal medika mentosa
Fibrokistik difus saat haid
kistik simptomatis
Kistosarkoma padat-kenyal
tegas tidak ya mastektomi simple
foloides >> FAM

30
Diagnosis Banding Kelainan-kelainan Payudara (Michaelson, 2003)

a. Fibroadenoma mamae (FAM)

1. Pada usia 15—30 tahun
2. Padat kenyal, mobile, bulet lonjong, berbatas tegas
3. Pertumbuhan lambat,tidak nyeri
4. Tidak ada perubahan kulit

31
 5. Pengobatan eksisi tumor

b. Fibrokista
1. Gejala nyeri timbul menjelang haid
2. Ukurannya dipengaruhi pada saat menstruasi
3. Ditemukan pada usia pertengahan usia

c. Kistasarkoma filoides
1. Tidak bermetastase
2. Bentuk haid lonjong permukaan berbenjol
3. Batas tegas, ukuran 20-30 cm
4. Pengobatan simple mastektomi

d. Galactocele
1. Bukan neoplasia, tapi massa berisi asi mengental yang terjadi karena adanya
sumbatan duktus laktiferus
2. Biasanya terjadi pada ibu yang sedang / baru selesai masa laktasi

e. Mastitis  infeksi kelenjar payudara biasanya pada ibu menyusui

f. Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.
g. Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri
tekan, dan dapat digerakkan.
h. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat
berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

2.8 Penatalaksanaan Ca Mammae

Terapi
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan
hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan,
yaitu :
a. Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker
tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi
kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat
toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat
berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat
modalitas tersebut.
b. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan
terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup
pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi
adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus
diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis

terapinya adalah:
A. Pembedahan

32
 Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi
dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah
operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal
mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi
radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila
mengandung metastasis.

 Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M.
pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi
aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf
yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi
radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada
stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat
diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan
KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.

Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.
Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini
mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi
sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

33
 Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa
mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada
operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi
aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi)
untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening.
Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang
sama dengan mastektomi radikal.

 Lumpectomy atau sayatan lebar

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan
sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya
mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di
sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan
mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision
(terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

34
  Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada
prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan
payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara,

termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan
melakukan prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul
limfe, dengan axillary node dissection atau sentinel node biopsy.

B. Breast Conservating Treatment

Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,
segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi
kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II
dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan
mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.
C. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula
diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang
bersifat adjuvant.

35
 Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat
dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena
terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial
terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain
anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut
dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk
meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung
pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah
mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan
5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan
yang didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi
intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis
obat.

Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

 FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
A. Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah
metastasis.
B. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1 Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau
multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.
2 Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.
3 Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.
4 Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.
5 Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.
6 Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis
kumulatif epirubisin >900 mg/m2
7 Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat
kemoterapi.
C. Dosis
1 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.
2 Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
3 Siklofosfamid 500 mg/m2
D. Cara Pemberian
1 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan
dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.
2 Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
E. Siklus dan Jumlah siklus
1 Lama siklus 21 hari
2 Jumlah siklus 6
F. Efek Samping

36
 1 Mielosupresi
2 Alopesia
3 Mual dan muntah
4 Mukositis
5 Kardiomiopati
6 Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
 Radiasi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi.
Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang
mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan
terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan
organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia
akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal
ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari
oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
1. Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup
jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan
kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang
lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam
radioterapi.
2. Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau
jaringan disekitarnya.
3. Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

 Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika
berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi
apoptosis.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan
dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan
selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering
digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah
mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikanmanfaat. Selain itu,
tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena
waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes,
kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam
penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat
menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker
endometrium.

37
 Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status
menstruasi:
1. Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
2. Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
3. 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen
positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.

Preventif
Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita
akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan
SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di
payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah,
aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat
dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron
rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih
mudah meraba adanya benjolan atau kelainan.
1. Pada waktu mandi
Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif
pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian
dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri
dan sebaliknya.
2. Pada waktu bercermin
Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat
tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan
papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke
bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.
3. Pada waktu berbaring
Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang
dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,
gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan
tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan
tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari
payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan
sampai kembali ke jam 12.

38
 Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing
payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan
sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini
dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.
Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,
jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter.

2.9 Komplikasi Ca Mammae

Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen
merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar
sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen
menyebar sampai ke otak.
(Arif Mansjoer dkk., 2007)

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin

lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula
mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai

gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis
berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

a. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan

terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula
terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v.
Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas
payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

b. Metastasis melalui sistem limfe

39
 Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar
getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah
yang terkena.
1. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
2. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
3. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
4. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
5. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan
kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui
deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
6. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak
dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes
yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis,
dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju
ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar
tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula
terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar
subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
7. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering
dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan
kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
8. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi
metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.
Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika
superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis
aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis
hepar.
2.10 Prognosis Ca Mammae
1. Stadium Kanker : Semakin dini semakin baik prognosisnya.
5-years survival rate
Stadium Survival rate (%)
0 99
I 98
II a 82
II b 65
III a 47

40
 III b 44
IV 14
2. Tipe Histopatologi : CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasif.
3. Reseptor Hormon : Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki
prognosis lebih baik.

2.11 Pencegahan Ca Mammae

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok
besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone.Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker
payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk
promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya
menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan
pola hidup sehat.Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI
(pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa
memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara.Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal
merupakan populasi at risk dari kanker payudara.Pencegahan sekunder dilakukan
dengan melakukan deteksi dini.Beberapa metode deteksi dini terus mengalami
perkembangan.Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari
semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:

1. Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
2. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi
setiap tahun.
3. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia
50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi
kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka
sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI

Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita
itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi dini.

41
 (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi
terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak. Pada
wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali.
(Saryono, 2009)

Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah
komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.Tindakan pengobatan dapat berupa operasi
walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita.Bila kanker telah
jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari
pengobatan alternatif.

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli
kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka
kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih
mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan
payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat
untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di
dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan
pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.Obat ini bisa
digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat
karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan
wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

III. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam Dalam Menghadapi Penyakit Berat

Hakikat Istighfar dan Taubat :

Adapun istighfar, sebagaimana diterangkan Imam Ar-Raghib Al-Asfahani

adalah “Meminta (ampunan) dengan ucapan dan perbuatan”.Dan firman Allah.

“Artinya : Mohonlah ampun kepada Tuhanmu, sesungguhnya Dia Maha

Pengampun“. (QS Nuh : 10).

Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran,

"Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak

42
 mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi."
(Q.S. al A'raaf : 23).

Sesungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar
dari Allah SWT. "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan
kepada surga..." (Q.S. Ali Imran : 133).

Ciri-ciri tobat nasuha.

1. Menyesal.
Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya
penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan;
penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya
kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat.Orang
yang bangga pada dosa-dosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum
sungguh-sungguh bertobat.

2. Memohon ampun kepada Allah.

Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar
sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di
samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang
paling dalam.Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam
tobatnya.Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan
adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam.

3. Gigih untuk tidak mengulangi.

Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh.
Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif.Akan tetapi,
bukan berarti harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat
kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT.

Al-Qur’an sangat menaruh perhatian terhadap permasalahan tawakal ini.Sehingga

kita jumpai cukup banyak ayat-ayat yang secara langsung menggunakan kata yang
berasal dari kata tawakal. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
 Allah berfirman dalam Al-Qur’an.
 Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong) Allah berfirman.
 Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
 Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi
positif yang kuat)
 Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
 Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
 Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga).
 Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
 Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa
hisab.
 Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI

http://www.eramuslim.com/syariah/
Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta : EGC
Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.Jakarta : EGC
Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker
Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor,
Jakarta.

44