Trauma Kebidanan

EPIDEMIOLOGI DAN PRIORITAS PERAWATAN

Lima hingga sepuluh persen wanita hamil akan mengalami cedera di mana mereka mencari perawatan
medis.1.2 Untungnya, sebagian besar kasus melibatkan trauma ringan atau sedang, tetapi cedera yang
mengancam jiwa mempersulit 3 dari 1000 kehamilan.3 Seperti halnya bagi wanita tidak hamil di Pada
usia subur, kecelakaan kendaraan bermotor adalah mekanisme utama trauma maternofetal bagi wanita
hamil. Falls adalah penyebab paling umum kedua cedera pada pasien hamil.1, 2 Kehamilan adalah waktu
meningkatnya stres interpersonal, yang menempatkan wanita pada risiko pelecehan. Frekuensi
kekerasan pasangan intim selama kehamilan sulit ditentukan tetapi diperkirakan antara 1,2% dan 24% .4
Setelah trauma besar, pasien obstetri memiliki tingkat kematian yang sama dengan wanita tidak hamil
dengan luka yang sebanding. 5 Namun, janin yang rentan adalah tujuh kali lebih mungkin meninggal
karena cedera daripada ibunya.

Perawatan pasien trauma gravid diperumit oleh perubahan fisiologis normal kehamilan (Tabel 43-1) dan
oleh kehadiran pasien kedua, janin. Kehamilan tidak boleh diizinkan untuk mengalihkan perhatian dari
identifikasi cepat dan penanganan cedera maternal yang tepat.6 Resusitasi maternal yang kuat tetap
menjadi prioritas perawatan awal dan memberi janin peluang terbaik untuk bertahan hidup. Hampir
semua prosedur diagnostik dan intervensi yang dilakukan secara rutin dalam perawatan pasien trauma
sama-sama sesuai untuk manajemen pasien hamil, dengan penambahan beberapa prosedur diagnostik,
modifikasi, dan langkah-langkah keselamatan sederhana.

PENILAIAN PASIEN TRAUMA OBSTETRIK

Penilaian Primer

Penilaian utama pasien trauma hamil dilakukan dengan cara dan urutan yang sama dengan pasien
lainnya (lihat Bab 35, Penilaian dan Stabilisasi Pasien Trauma). Evaluasi jalan nafas, pernapasan, dan
sirkulasi terjadi bersamaan dengan intervensi ketika kondisi yang berpotensi mengancam jiwa
diidentifikasi. Yang penting, perubahan kehamilan dapat menutupi respons fisiologis normal terhadap
trauma, dan perubahan ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati ketika mengelola pasien yang hamil.
Tabel 43-2 merangkum efek dari perubahan ini pada pasien gravid yang trauma.

Jalan nafas dan pernapasan

• Berkurangnya kapasitas residu fungsional dan peningkatan kebutuhan oksigen membuat pasien hamil
rentan terhadap hipoksia, terutama selama intubasi endotrakeal.6
• Suplementasi oksigen ibu adalah satu-satunya cara efektif untuk meningkatkan kadar oksigen janin.5
PaO2 janin normal hanya 32 mm Hg, sehingga setiap penurunan dari level yang sudah marginal ini tidak
dapat ditoleransi oleh janin.
• Setelah tulang belakang pasien dibersihkan, angkat kepala tempat tidurnya untuk mengurangi
kompresi diafragma oleh uterus yang telah hamil.
Sirkulasi
• Hipotensi ringan (tekanan darah sistolik <100 mm Hg) dan peningkatan denyut jantung (> 100 denyut
per menit) diperkirakan akan terjadi selama kehamilan.2,6
• Tekanan vena sentral tidak terpengaruh oleh kehamilan (kecuali selama persalinan) dan karena
itu berfungsi sebagai indikator status volume ibu
• Peningkatan dramatis dalam volume sirkulasi (mulai dari minggu kesepuluh kehamilan) memberikan
penyangga ibu yang signifikan terhadap syok tetapi menutupi kehilangan darah bertahap dari 30%
menjadi 35% (sekitar 1500 mL) atau kehilangan akut 10% hingga 15%. 4
• Sebagai akibat shunting darah dari janin, plasenta, dan rahim, tanda-tanda perdarahan pada pasien
hamil sering tidak ada sampai defisiensi volume parah.
• Pasien yang hamil membutuhkan penggantian cairan awal yang kuat untuk menopang dirinya
sendiri dan janinnya.
• Menetapkan akses vaskular dengan dua atau lebih kateter intravena dengan ukuran besar
(ukuran 14 sampai 16) dan mengantisipasi transfusi sel darah merah dini dan agresif
menggunakan darah O-negatif atau tipe-spesifik hingga unit crossmatch tersedia.
• Pada usia kehamilan 24 minggu, gabungan berat uterus, janin, plasenta, dan amniotik akan menekan
vena cava inferior, menghambat aliran balik vena ke jantung, ketika ibu diletakkan pada posisi
terlentang. Fenomena ini dikenal sebagai vena sindrom kompresi kavaleri atau hipotensi terlentang
kehamilan.
• Intervensi sederhana untuk masalah ini adalah memiringkan ibu ke sisi kirinya, mengalihkan berat
uterus dari vena cava.1,6
• Untuk pasien dengan imobilisasi tulang belakang, secara manual pindahkan uterus atau miringkan
papan belakang 15 derajat ke kiri.

Penilaian Sekunder
Penilaian sekunder dari pasien trauma hamil melibatkan pemeriksaan kepala-ke-kaki yang biasa
bersama dengan evaluasi terperinci dari perut dan panggul. Konsultasikan Bab 35, Penilaian dan
Stabilisasi Pasien Trauma, dan Bab 46, Keadaan Darurat Kebidanan, untuk informasi lebih lanjut. Bagian
ini akan membahas evaluasi dan pertimbangan intervensi yang ditentukan untuk pasien trauma hamil.

Penilaian Kebidanan
Banyak kehamilan sudah jelas, tetapi salah satu intervensi paling penting ketika merawat pasien trauma
gravid adalah mengidentifikasi bahwa ada kehamilan.
• Tanyakan kepada setiap wanita yang terluka usia subur mengenai tanggal periode menstruasi
terakhirnya dan tanyakan apakah ada kemungkinan dia hamil.
• Lakukan tes kehamilan jika status kehamilan dipertanyakan.6
• Dapatkan riwayat kebidanan. Tentukan perkiraan tanggal pengiriman pasien dan jumlah kehamilan
dan kelahiran sebelumnya.
• Pada pasien nonkomunikatif, usia kehamilan dapat diperkirakan dengan menilai tinggi fundus.
• Pada usia kehamilan 12 minggu, bagian atas uterus biasanya teraba tepat di tepi pelvis.
• Pada 20 minggu, fundus mendekati tingkat umbilikus.
 • Setelah itu, rahim naik sekitar 1 cm (atau satu lebar figer) per minggu, mencapai ketinggian
fundus maksimal pada tingkat xifoid pada 36 hingga 38 minggu
• Tanyakan tentang komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan seperti kontraksi, perdarahan, atau
sakit punggung. Masing-masing fidings ini berpotensi menjadi indikator pengiriman yang akan datang.
• Mengevaluasi aktivitas uterus dengan meraba rahim, memperhatikan tinggi fundus dan nada istirahat
serta frekuensi kontraksi, intensitas, dan durasi. Pola kontraksi spesifik terkait dengan berbagai kondisi
yang dapat mempengaruhi hasil janin dan memerlukan intervensi segera.
• Periksa perineum untuk mencari darah, flek amnion, mekonium, tali yang prolaps, mahkota, atau
bagian presentasi lainnya.

Penilaian dan Manajemen Janin

• Usia kehamilan dan sebagian besar cedera janin dapat diidentifikasi dengan USG. Evaluasi
ultrasonografi juga dapat digunakan untuk menentukan apakah aktivitas jantung janin ada atau tidak.
• Untuk penilaian janin yang sedang berlangsung, gunakan USG Doppler untuk auskultasi denyut jantung
sesekali (<20 minggu kehamilan) atau mulai pemantauan janin elektronik terus menerus (usia> 20
minggu).
• Setiap pasien dengan kehamilan yang layak harus dipantau selama minimal 4 jam setelah cedera.
Untuk mendeteksi komplikasi yang timbul lambat, lanjutkan pemantauan janin secara elektronik hingga
48 jam jika wanita tersebut bergejala
• Kolaborasi dengan staf keperawatan kebidanan sangat penting. Interpretasi penelusuran monitor janin
elektronik membutuhkan pelatihan dan praktik yang ekstensif untuk mengidentifikasi gawat janin dan
memberikan intervensi yang sesuai. Perawat darurat jarang memiliki keterampilan yang diperlukan dan
seharusnya tidak secara rutin didelegasikan tugas ini.
• Untuk diskusi tentang persalinan dan resusitasi pada bayi baru lahir, lihat Bab 46, Keadaan Darurat
Kebidanan. Indikator Stres dan Gangguan Janin
• Denyut jantung janin lebih dari 160 atau kurang dari 110 detak per menit
• Tidak adanya akselerasi denyut jantung janin
• Deselerasi detak jantung janin secara berkala
• Kurangnya variabilitas beat-to-beat
• Gerakan janin menurun yang dicatat oleh ibu

Intervensi untuk Gawat Janin

• Berikan oksigen ke ibu melalui masker nonrebreather pada 12 sampai 15 L / menit.
• Posisikan ibu di sisinya atau pindahkan uterus ke samping dengan irisan di bawah pinggul kiri.
• Berikan bolus larutan Ringer laktat atau larutan salin normal.
• Pertimbangkan kelahiran sesar yang muncul jika janin berpotensi hidup.
• Pertimbangkan injeksi steroid ibu (betametason, [Celestone]) untuk merangsang produksi surfaktan
janin jika persalinan bayi prematur tampaknya tidak dapat dihindari.
Manajemen Ibu
• Pasien gravid perlu menerima semua studi pencitraan yang ditunjukkan (mis., Radiografi, computed
tomography, ultrasonografi, pencitraan resonansi magnetik, angiografi, pielografi intravena), prosedur
invasif (mis., Torakotomi yang muncul, dekompresi jarum, operasi), dan obat-obatan.
• Melindungi uterus selama prosedur radiografi kecuali saat pencitraan abdomen atau panggul sedang
berlangsung.1
• Pemeriksaan ultrasonografi di samping tempat tidur ibu dan janin adalah alat evaluasi yang sangat
baik.2,6
• Pemberian obat selalu menjadi perhatian pada pasien hamil. Periksa dengan apoteker untuk
kontraindikasi sebelum memberikan agen farmasi. Banyak obat yang bersifat teratogenik. Yang lainnya
— termasuk toksoid tetanus, heparin, analgesik narkotik, asetaminofen, pewarna kontras, dan beberapa
antibiotik — dapat diberikan dengan aman selama kehamilan.

DARURAT OBSTETRIK KHUSUS

Abrasi Plasenta
Abrupsi plasenta (juga disebut abruptio placentae) adalah penyebab paling umum kematian janin
setelah trauma.3 Abrasi melibatkan pengikisan plasenta dari dinding rahim, biasanya disebabkan oleh
perlambatan yang cepat atau pukulan perut yang tumpul. Plasenta menjadi sepenuhnya atau sebagian
terlepas dari rahim, mengganggu sirkulasi maternalfetal. Efek janin tergantung pada jumlah fungsional
plasenta yang tersisa. Identifikasi awal kondisi ini penting karena perdarahan plasenta juga mengancam
kelangsungan hidup ibu dengan mengendapkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC).

Tanda dan gejala

• Nyeri dan nyeri perut
• Kekakuan rahim
• Denyut jantung janin yang depresi atau tidak ada
• Sakit punggung ibu
• Pendarahan vagina (mungkin minimal atau tersembunyi)
• Bekuan yang tercatat di belakang plasenta dengan ultrasonografi
• Port amniotik berwarna anggur
• Kejutan ibu

Intervensi terapeutik
• Berikan oksigen melalui masker wajah yang sangat ketat pada 10 hingga 15 L / mnt.
• Berikan bolus larutan Ringer laktat atau larutan salin normal.
• Dapatkan konsultasi kebidanan untuk mengevaluasi pasien untuk kelahiran sesar yang baru lahir atau
intervensi lain.
• Menggambar dan mengirim studi laboratorium, termasuk hitung darah lengkap, tes Kleihauer-Betke,
tipe dan crossmatch, dan studi koagulasi (mis., Waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional,
waktu tromboplastin parsial teraktivasi, firinogen, dan D-dimer).
Persalinan Preterm
Persalinan prematur (kontraksi teratur terjadi sebelum kehamilan 37 minggu) menempatkan janin pada
risiko kelahiran prematur dan merupakan komplikasi kebidanan yang paling umum setelah trauma.

Tanda dan gejala

• Kontraksi uterus yang terjadi setiap 10 menit atau kurang
• Kram perut
• Sakit punggung
• Tekanan panggul
• Peningkatan atau perubahan keputihan atau timbulnya perdarahan vagina

Intervensi terapeutik
• Bantu dengan pemeriksaan panggul (spekulum steril) untuk mengevaluasi serviks dan menilai ruptur
membran.
• Lakukan terapi tokolitik (terbutaline [Brethine]) untuk pasien dengan janin yang berpotensi hidup
antara usia kehamilan 20 dan 35 minggu.
• Akui pasien ke unit kebidanan untuk pemantauan janin elektronik terus menerus dan penilaian
aktivitas uterus yang berkelanjutan.
Pecahnya Rahim
Ruptur uteri adalah cedera langka yang terjadi pada kurang dari 1% pasien hamil dengan trauma mayor.
Rahim adalah otot yang kuat dan fleksibel yang membutuhkan kekuatan besar untuk pecah. Kondisi ini
dikaitkan dengan perlambatan mendadak atau kompresi perut yang parah (mis., Pasien terlindas oleh
kendaraan). Ruptur lebih mungkin terjadi pada wanita dengan jaringan parut uterus sebelumnya. Janin
hampir mati.

Tanda dan gejala

• Timbulnya nyeri perut hebat yang terkait dengan trauma mayor
• Pendarahan vagina (mungkin minimal atau tersembunyi)
• Bagian janin yang dapat diraba di luar rahim
• Bradikardia janin atau asistol
• Syok hipovolemik ibu

Intervensi terapeutik
• Lakukan penggantian volume dengan kristaloid dan produk darah.
• Mempersiapkan kelahiran sesar yang muncul; histerektomi mungkin diperlukan
Cedera Janin
Janin dapat mengalami cedera pada bagian tubuh mana pun tetapi kemungkinan trauma terkait dengan
ukuran relatif bagian tersebut.
• Karena kepala janin adalah daerah tubuh terbesar, fraktur tengkorak dan penghinaan intrakranial
merupakan persentase signifikan dari cedera yang terlihat.
• Hati janin yang besar juga berisiko
• Etiologi lain kematian janin meliputi:
• Persalinan prematur
• Ketuban pecah dini
• Laserasi plasenta
• Cidera tali pusat
• Trauma penetrasi

• Evaluasi awal oleh dokter kandungan atau perinatologis dan pemantauan janin elektronik terus-
menerus berkontribusi terhadap hasil janin yang baik
• Karena sebagian besar kematian janin terjadi dalam beberapa jam setelah cedera, pemantauan
elektronik diindikasikan untuk minimum 4 jam, bahkan setelah trauma ringan.

Perimortem Pengiriman Caesar

Dalam kejadian yang jarang dari penangkapan kardiopulmoner ibu atau kematian segera, lakukan semua
intervensi dasar standar dan dukungan kehidupan tingkat lanjut, termasuk defibrilasi dan pemberian
obat, dan pertimbangkan kelahiran sesar yang muncul. Janin harus hidup dan memiliki usia kehamilan
yang layak (usia minimum 24 minggu).
• Operasi caesar yang dilakukan dalam 5 menit setelah kematian ibu menawarkan kesempatan terbesar
untuk melahirkan bayi yang secara neurologis utuh.
• Satu-satunya penyimpangan dari perawatan standar melibatkan pemindahan rahim ibu dari vena cava
secara manual untuk memfasilitasi perfusi.
• Dalam kasus yang jarang terjadi, upaya resusitasi ibu ditingkatkan dengan pengangkatan janin.
• Pengiriman perimortem dapat terjadi di unit gawat darurat. Namun, tim yang mampu menyadarkan
dan menstabilkan neonatus harus hadir dengan peralatan dan persediaan yang sesuai.
• Lanjutkan resusitasi kardiopulmoner ibu sampai janin dilahirkan.
• Lihat Gambar 43-1 untuk contoh algoritma seksio sesaria perimortem