LAMPIRAN

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Responden Kelurahan Sambiroto Semarang
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lelya Reema Fitria
NIM : 1804300
Pendidikan : Sarjana Terapan Kebidanan STIKes Karya Husada Semarang

Akan melakukan penelitian dalam rangka penyusunan karya tulis yang

berjudul “Efektivitas Pemberian Aromaterapi Sereh dan Aromaterapi Jasmine
terhadap Insomnia Pada Wanita Premenopause di Kelurahan Sambiroto”.
Penelitian ini merupakan syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Terapan Kebidanan
di Kampus Stikes Karya Husada Semarang.
Untuk itu, penulis mengharapkan bantuan saudari untuk menandatangani
lembar persetujuan yang telah dibuat. Atas perhatian dan kesediaan saudari menjadi
responden penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Lelya Reema Fitria )

 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : Lelya Reema Fitria
NIM : 1804300
Judul penelitian : “Efektivitas Pemberian Aromaterapi Sereh dan
Aromaterapi Jasmine terhadap Insomnia Pada Wanita Premenopause di
Kelurahan Sambirorto.”

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan peneliti, saya menyadari bahwa

data yang dihasilkan merupakan rahasia dan hanya digunakan untuk pengembangan
ilmu. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan resiko dan bahaya bagi
saya. Oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini secara
sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Semarang, November 2019

Peneliti Responden

(Lelya Reema Fitria) ( )

 Lampiran 3

HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Dengan ini menyatakan bahwa skripsi yang saya tulis dengan judul

“EFEKTIVITAS PEMBERIAN AROMATERAPI SEREH DAN

AROMATERAPI JASMINE TERHADAP INSOMNIA PADA WANITA

PREMENOPAUSE DI KELURAHAN SAMBIRORTO” adalah hasil karya

sendiri bukan merupakan jiplakan dari hasil karya orang lain kecuali kutipan yang

sumbernya dicantumkan. Jika kemudian hari pernyataan yang saya buat ini ternyata

tidak betul, maka status ketulusan dan gelar yang saya peroleh menjadi batal dengan

sendirinya.

Semarang, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lelya Reema Fitria

 Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

“EFEKTIFITAS PEMBERIAN AROMATERAPI

SEREH DAN AROMATERAPI JASMINE TERHADAP
INSOMNIA PADA WANITA PREMENOPAUSE DI
KELURAHAN SAMBIROTO”

KUESIONER PENELITIAN
Kelompok Studi Pediatrik Biologik Jakarta - Insomnia Rating Scale (KSPBJ-IRS)

Tanggal Pengisian : Jam :

Petunjuk Pengisian :
1. Untuk data umum, isilah sesuai dengan kondisi anda.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai menurut pendapat anda.
3. Berilah tanda silang (√) pada kotak yang telah disediakan yang anda anggap benar.

I. DATA UMUM
A. Identitas Responden
1. Responden No : ..................................................(di isi oleh peneliti)
2. Nama (inisial) : ..................................................
3. Umur : ................... Tahun
4. Agama : ...................
5. Pekerjaan** : - Swasta
- Pensiunan Pegawai
 - Petani
- Tidak Bekerja
6. Pendidikan** : - Tidak Tamat SD
- SD
- SMP
- SMA
- Diploma
- Perguruan Tinggi
7. Status Perkawinan* : Belum Menikah / Menikah / Janda

Keterangan :
*coret yang tidak perlu
**berilah tanda centang (√)
 KUESIONER KSPBJ-IRS

Inisial Responden :

No Responden :

Umur :

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER :

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan

pengalaman Ibu dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan

jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:

1 : Tidak pernah atau tidak sesuai dengan saya sama sekali.

2 : Kadang-kadang atau sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu

3 : Sering atau sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan

4 : Selalu atau sangat sesuai dengan saya.

Selanjutnya, Ibu diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (√)

pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Ibu selama satu

minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu

isilah sesuai dengan keadaan diri Ibu yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban

pertama yang terlintas dalam pikiran Ibu.

II. DATA KHUSUS (INSOMNIA) Diisi
Peneliti
1. Apakah anda kesulitan untuk memulai tidur ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

2. Apakah anda tiba-tiba terbangun dimalam hari ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

3. Apakah anda bisa terbangun pada lebih awal/dini hari ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

4. Apakah anda merasa ngantuk disiang hari ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu
5. Apakah anda merasa sakit kepala disiang hari ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

6. Apakah anda merasa tidak puas dengan tidur anda ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

7. Apakah anda merasa kurang nyaman atau gelisa disaat tidur ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

8. Apakah anda mendapat mimpi buruk disaat tidur ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu
9. Apakah anda merasa badan terasa lemah, letih, kurang tenaga setelah tidur ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

10. Apakah jadwal jam tidur anda sampai bangun tidur tidak beraturan ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu

11. Apakah anda tidur selama 6 jam dalam semalam ?

1. Tidak pernah

2. Kadang-kadang

3. Sering

4. Selalu
 Lampiran 5

KISI-KISI KUESIONER

Kejadian Insomnia

NO URAIAN JUMLAH NO SOAL

PERTANYAAN

1 Tahapan Tidur 3 1,2,3

2 Akibat Insomnia 4 4,5,6,7

3 Tanda dan Gejala 4 8,9,10,11

Jawaban

Tidak pernah :1

Kadang-kadang :2

Sering :3

Selalu :4

Skor

1. Skor 1 : 11-19 = tidak ada keluhan insomnia

2. Skor 2 : 20-27 = insomnia ringan

3. Skor 3 : 28-36 = insomnia berat

4. Skor 4 : 37-44 = insomnia sangat berat.

 Lampiran 6

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

AROMATERAPI SEREH / CITRONELLA OIL

Aromaterapi sereh merupakan minyak hasil ekstraksi dengan metode

PENGERTIAN destilasi uap dari daun dan batang tanaman sereh atau Cymbopogon
nardus Rendle.
TUJUAN Mengurangi tingkat insomnia pada wanita premenopause
KEBIJAKAN Wanita premenopause rentang umur 40-50 tahun
PETUGAS Bidan
1. Alat tetes
PERALATAN 2. Tissue
3. Aromaterapi sereh / Citronella Oil dengan konsentrasi 1%
4. Jam
I. PERSIAPAN
1. Cuci tangan
2. Menyiapkan alat
PROSEDUR 3. Mengatur posisi klien dengan nyaman
PELAKSAAN II. TINDAKAN
1. Menjelaskan pada responden mengenai prosedur yang akan
dilakukan
2. Teteskan 0,1 ml minyak esensial sereh dengan campuran 1 ml
air pada tissue
3. Anjurkan responden menghirup aromaterapi tersebut dengan
jarak kurang lebih 2 cm dari hidung
4. Lakukan pemberian aromaterapi selama 15 menit
 5. Merapikan responden
6. Mencuci tangan
7. Melakukan evaluasi
III. TEKNIK
1. Sistematis
2. Komunikatif, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Penggunaan media yang baik
4. Melakukan pendokumentasian
Al Aziz, Wildan Fahad, Et Al. 2016. Pengaruh Masase Kaki Dan
Aromaterapi Sereh Terhadap Penurunan Insomnia Pada
DOKUMEN
Lansia Di Panti Wredha Daerah Surakarta. Phd Thesis.
TERKAIT Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Fatimah, Nur. 2012. Serai Wangi : Tanaman Perkebunan yang

Potensial. Makalah Ilmiah. Surabaya : Balai Besar
Perbenihan dan Proteksi Tanaman Perkebunan (BBP2TP).
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

AROMATERAPI JASMINE

PENGERTIAN Aromaterapi jasmine adalah minyak esensial yang dihasilkan dari

ekstraksi bunga melati (jasmine) yang memiliki kangandungan
atsiri.
TUJUAN Mengurangi tingkat insomnia pada wanita premenopause
KEBIJAKAN Wanita premenopause rentang umur 40-50 tahun
PETUGAS Bidan
1. Alat tetes
2. Tissue
3. Aromaterapi sereh / Citronella Oil dengan konsentrasi 1%
PERALATAN 4. Jam
I. PERSIAPAN
1. Cuci tangan
2. Menyiapkan alat
3. Mengatur posisi klien dengan nyaman
II. TINDAKAN
1. Menjelaskan pada responden mengenai prosedur yang akan
PROSEDUR dilakukan
TINDAKAN 2. Teteskan 0,1 ml minyak esensial sereh dengan campuran 1
ml air pada tissue
3. Anjurkan responden menghirup aromaterapi tersebut dengan
jarak kurang lebih 2 cm dari hidung
4. Lakukan pemberian aromaterapi selama 15 menit
5. Merapikan responden
 6. Mencuci tangan
7. Melakukan evaluasi
III. TEKNIK
1. Sistematis
2. Komunikatif, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Penggunaan media yang baik
4. Melakukan pendokumentasian
Kusnaidi, Heri; Haryanto, Joni, Makhfudli. 2017. Aromacare Of
Jasmine Increased Sleep Needs In Elderly. Jurnal Ners.
DOKUMEN
TERKAIT Yuliani S., Satuhu I. 2012. Panduan Lengkap Minyak Atsiri.
Jakarta: Penebar Swadaya.
 Lampiran 7
LEMBAR OBSERVASI PERLAKUAN
PEMBERIAN AROMATERAPI SEREH

No. Responden :
Inisial :

HARI HARI / WAKTU EVALUASI TTD

KE- TANGGAL

7
 LEMBAR OBSERVASI PERLAKUAN
PEMBERIAN AROMATERAPI JASMINE

No. Responden :
Inisial :

HARI HARI / WAKTU EVALUASI TTD

KE- TANGGAL