ASKEP Ny. P Imple

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.
P
DENGAN PNEUMONIA + Susp. CAP + POST STROKE
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 27 – 30 Januari 2020
PENGKAJIAN Nama : Ny. P Penanggung jawab : Tn. A

KEPERAWATAN Umur : 46 Thn Jenis Kelamin : P Umur : 49 Thn
Agam : √ Hindu Islam Kristen Budha Jenis Kelamin : L
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : tidak bekerja Alamat : Br. Padang Sumbu Kaja
Alamat : Br. Padang Sumbu Kaja Telp : 081337375791
Perkawinan : Kawin
Keluhan Utama MRS:
Pasien mengeluh sesak sejak tadi pagi sebelum masuk Rumah Sakit
Keluhan Utama saat pengkajian:
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gagal nafas
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya pada tanggal 22 Januari 2020 pada pukul 15.30 diantar oleh keluarganya.Pasien
merupakan rujukan dari Klinik Penta Medika dengan keluhan mengalami sesak pada dada sejak tadi pagi, riwayat batuk lama
dan tirah baring lama karena mengalami stroke. Pasien sebelumnya sempat dibawa ke Klinik Penta Medika dan pasien
mendapatkan terapi oksigen menggunakan NRM 10 lpm dan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm dan pasien di diagnosa susp pneumonia.
Di IGD RSUD Wangaya saat di lakukan pemeriksaan didapatkan hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, N: 110 x/menit, RR:
30 x/menit, S: 36oC terdengar suara ronchi, irama pernapasaan takipneu dengan CRT <2 detik. Oleh dokter pasien di diagnosa
mengalami susp pneumonia. Saat di IGD RSUD Wangaya pasien mendapatkan terapi yaitu : IVFD NaCL 20 tpm, Nebul
Combivent 2x1 vipul, Levofloxacin 1x750 mg (IV), O 2 2 lpm, dan N-Ace 3x200 mg (oral). Pasien dianjurkan untuk rawat inap
di ruang angsa dengan terapi yang diberikan Levofloxacin 1x750 mg (IV) setiap 24 jam, Nebul Combivent 2x1 vipul setiap 6
jam, Omeprasol 1x40 mg setiap 12 jam (IV), Methyl 1x62,5 mg setiap 12 jam (IV), N-Ace 3x200 mg setiap 8 jam (oral), aspilet
1x80 mg setiap 24 jam (oral), atorvastatin 1x20mg setiap 24 jam (oral).
Pada tanggal 27 januari 2020 jam 10.30 pasien mengalami henti nafas, henti jantung dan sudah dilakukan tindakan RJP (30:2)
dan adrenalin 1 g melalui IV setelah dilakukan tindakan, kondisi pasien kembali nadi: 120 x/ menit dan pasien segera
dipindahkan ke ruang ICU. Saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran coma GCS: E1VxM1,
pasien tampak menggunakan alat bantu pernapasan ventilator Pressure Control, pasien terpasang IVFD, terpasang kateter,
terpasang NGT. Didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu TD: 50/40 mmHg, N: 115 x/menit, RR: 40 x/menit, S: 38,8oC.
Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.
Riwayat pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pernah mengonsumsi obat sewaktu pasien stroke.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

1. Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami hipertensi tetapi tidak dikontrol dan sembilan bulan yang lalu
pasien mengalami sakit stroke dan dirawat di RSUP Sanglah.
2. Riwayat penyakit keluarga .
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita pasien dan tidak memiliki
penyakit keturunan (DM, Hipertensi), asma, penyakit jantung.
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING Hambatan NIC :Manajen ventilasi
Airways ventilasi spontan mekanik
√
Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
W Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………) Hambatan
pertukaran gas
Breating (Pola Nafas)
Laju Pernafasan
Dispnea √ Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain (RR spontan tidak ada)

RR : 40 x/menit
Irama Pernafasan
Teratur √ Tak Teratur Lain-lain (……………….................)
PengembanganParu
√ Simetris Asimetris Lain-lain (................................................)
Flail Chest
Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada √ Vesikular Lain-lain (………………......................)
Perkusi pernafasan
√ Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………............................)
Penggunaan ototBantu napas

Bahu diangkat √ Retraksi dada √ M. Sternocleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain(..........................)
Oksigenasi
√ Akral dingin √ Pucat Sianosis
Lain-lain
BLOOD Penurunan curah NIC: Perawatan

Perdarahan jantung Jantung
Lokasi : (-)
Jumlah (-)
Pulsasi
√ Kuat Lemah Tidak teraba
Laju nadi
√ Takikardia Bradikardia Normal
Ket : 115 x/mnt
Tekanan darah
√ Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal
TD : 50/40 mmHg
Suhu Tubuh : 38,80C
Nyeri dada Hipertermia NIC : Fever

Ada √ Tidak ada Treatment
Lokasi :(-)
Karakteristik : ( - )
Jumlah :(-)
Perfusi
√
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor √ Pucat Edema
Pengisian kapiler √ <2 detik >2 detik
Produksi Urine
Anuria Oliguria
√ Normal
Urine output : 600 cc/24jam
BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen √ Koma
Delirium Apatis
GCS
1 Eye x Verbal 1 Motorik
Pupil Isokor √ Anisokor Medriasis
Pinpoint
Reflek Cahaya √ Ada Tidak ada
Reflek Fisiologis Patella Lain-lain...................
Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain....................
Bicara Koheren Inkoheren

Tidur Malam - jam/hari Siang - jam/hari
Keterangan : pasien penurunan kesadaran (coma)
Ansietas Ada Tidak ada
Lain-lain :
(...............................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................)
BLADDER Tidak ada
masalah pada
Nyeri pinggang Ada √ Tidak ada bladder
BAK √ Lancar Inkontenensia
Anuria
Nyeri BAK Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK..........warna : kuning Darah Ada √ Tidak ada
Kateter √ Ada Tidak ada
Jumlah urine output : 600 cc/24jam

BOWEL Tidak ada
masalah pada
TB : 160 CM BB: 50 Kg IMT (19,5 : BB Ideal) bowel
Nafsu makan Baik Menurun

Keluhan Mual Muntah
Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3 x/hari Jumlah : susu 200ml
Minum : susu 200ml , Keterangan : Makan/minum melalui NGT
Meteorismus Ada √ Tidak ada
Acites Ada √ Tidak ada
BAB Teratur √ Tidak teratur
Frekuensi BAB : - KonsistensiWarna : darah (-) /lendir (-)
BU (peristaltik usus): 8 x/mnt
Lain-lain :
BONE Kerusakan NIC: perawatan luka

Integritas Jaringan tekan
Nyeri : Ada Tidak ada (Tidak Terkaji)
Problem :
Regio :
Timing :
Kekuatan otot : xxx xxx
xxx xxx
Kualitas/kuantitas :
Skala :
Deformitas Ada √ Tidak ada Lokasi............................................
Contusio Ada √ Tidak ada Lokasi...........................................
Abrasi Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................
Penetrasi Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................
Laserasi √ Ada Tidak ada Lokasi: Punggung bawah
Edema Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................
Luka bakar Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................
Grade : .........%
Jika ada luka/vulnus, kaji :
Luas luka : 4 x 5 cm Grade II

Warna dasar luka : Merah
Kedalaman : - cm
Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 √ 4
Makan/minum : 0 1 2 3 √ 4
Mandi : 0 1 2 3 √ 4
Toileting : 0 1 2 3 √ 4
Berpakaian : 0 1 2 3 √ 4
Mobilisasi : 0 1 2 3 √ 4
Berpindah : 0 1 2 3 √ 4
Ambulasi : 0 1 2 3 √ 4
Lain-lain : ....
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Keracunan (intoksikasi)
Makanan Gigitan binatang Zat kimia
Gas Obat – obatan Lain-lain (…………….........)
Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya pada tanggal 22 Januari 2020 pada pukul 15.30 diantar oleh keluarganya.Pasien
merupakan rujukan dari Klinik Penta Medika dengan keluhan mengalami sesak pada dada sejak tadi pagi, riwayat batuk lama
dan tirah baring lama karena mengalami stroke. Pasien sebelumnya sempat dibawa ke Klinik Penta Medika dan pasien
mendapatkan terapi oksigen menggunakan NRM 10 lpm dan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm dan pasien di diagnosa susp pneumonia.
Di IGD RSUD Wangaya saat di lakukan pemeriksaan didapatkan hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, N: 110 x/menit, RR:
30 x/menit, S: 36oC terdengar suara ronchi, irama pernapasaan takipneu dengan CRT <2 detik. Oleh dokter pasien di diagnosa
mengalami susp pneumonia. Saat di IGD RSUD Wangaya pasien mendapatkan terapi yaitu : IVFD NaCL 20 tpm, Nebul
Combivent 2x1 vipul, Levofloxacin 1x750 mg (IV), O2 2 lpm, dan N-Ace 3x200 mg (oral). Pasien dianjurkan untuk rawat inap
di ruang angsa dengan terapi yang diberikan Levofloxacin 1x750 mg (IV) setiap 24 jam, Nebul Combivent 2x1 vipul setiap 6
jam, Omeprasol 1x40 mg setiap 12 jam (IV), Methyl 1x62,5 mg setiap 12 jam (IV), N-Ace 3x200 mg setiap 8 jam (oral), aspilet
1x80 mg setiap 24 jam (oral), atorvastatin 1x20mg setiap 24 jam (oral).
Pada tanggal 27 januari 2020 jam 10.30 pasien mengalami henti nafas, henti jantung dan sudah dilakukan tindakan RJP (30:2)
dan adrenalin 1 g melalui IV setelah dilakukan tindakan, kondisi pasien kembali nadi: 120 x/ menit dan pasien segera
dipindahkan ke ruang ICU. Saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran coma GCS: E1VxM1,
pasien tampak menggunakan alat bantu pernapasan ventilator Pressure Control, pasien terpasang IVFD, terpasang kateter,
terpasang NGT. Didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu TD: 50/40 mmHg, N: 115 x/menit, RR: 40 x/menit, S: 38,8oC.
Riwayat Kesehatan Lalu :

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami hipertensi tetapi tidak dikontrol da nsembilan bulan yang lalu
pasien mengalami sakit stroke dan dirawat di RSUP Sanglah.
Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita pasien dan tidak memiliki
penyakit keturunan (DM, Hipertensi), asma, penyakit jantung.
Pengkajian Head to Toe
Kepala dan wajah

I : Bentuk kepala normocepalus, rambut berwarna hitam, tidak ada benjolan.
Kedua mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,tidak ada pergerakan bola mata, pupil
anisokor kanan 3, kiri 2, teradapat refleks cahaya.
Telinga simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen.
Hidung simetris, terpasang NGT sebelah kanan.
Bibir kering, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat luka diujung lidah, terpasang OTT
P : Nyeri tekan tidak terkaji
Leher
I : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak benjolan, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada luka
P: Tidak teraba massa
Thorak:
Jantung:
I : Iktus kordis tak tampak.
A: Jantung S1 S2 reguler
P: Iktus kordis teraba di ICS IV MCL sinistra
P: Suara jantung pekak, batas kanan atas pada SIC II linea para stenarlis dextra, batas kanan bawah SIC IV
linea para sternalis dextra, batas jantung kiri atas pada SIC II linea para stenarlis sinistra, batas kiri
bawah SIC IV linea medio clavicularis sinistra.
Paru:
I: Dada simetris, tidak ada lesi, ada penggunaan otot bantu napas (retraksi dada dan M.
Sternocleidomastoideus), pengembangan dada pada saat inspirasi tampak simetris, tidak ada sputum
karena pasien tidak ada reflek batuk RR spontan tidak ada
A: Suara paru vesikuler
P: Gerakan dada simetris, taktil fremitus normal.
P: Suara paru-paru sonor
Abdomen dan pinggang
I: Tidak terdapat lesi atau jejas, tidak ada acites, bentuk normal.
A: Bising usus 8x/ menit.
P: Suara timpani.
P: Tidak terdapat massa.
Pelvis dan Perineum

Tidak terdapat masalah pada pada pelvis dan perineum.
Ekstremitas
Atas : kulit pucat, terdapat edema pada kedua tangan pasien, akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit
kurang elastis, terpasang Infus pada tangan kiri.
Bawah:kulit pucat, terdapat edema pada kedua kaki pasien, akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit
kurang elastis.
Integumen
Terdapat luka dekubitus grade II di punggung bawah dengan luas 4 x 5cm dengan warna luka merah
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Laboratorium Darah
Pemeriksaan
Radiologi Jenis Tanggal Hasil Terapi Medis
Lain
Pemeriksaan
AGD : 27 januari PH : 7,12 27/1/2020: Terapi enternal:
2020 PCO2 : 74 mmHg EKG : ST Aspilet 80 mg setiap
(11.00) PO2 : 35 mmHg 24jam (oral)
CHCO3 : 24 28/1/2020: Atorvastatin 20 mg
mmol/L EKG : ST setiap 24jam (oral)
ABE : -7 mmol/L Glauceta 1tab setiap
SBC : 18 mmol/L 29/1/2020: 12jam (oral)
SO2 : 46 % EKG : ST N-ACE 200 mg
setiap 8jam (oral)
27 januari
30/1/2020:
2020 PH : 7,29
AGD EKG : ST Terapi parenteral:
(14.00) PCO2 : 44 mmHg
Manitol 100 ml
PO2 : 196 mmHg
setiap 5jam (iv)
CHCO3 : 21
Ceticolin 500 mg
mmol/L
setiap 12jam (iv)
ABE : -5 mmol/L
Metilpretnisolone
SBC : 21 mmol/L
27 januari 62,5 mg setiap 12jam
SO2 : 100%
2020 (iv)
(13:52) Levofloxsacin 750
leukosit : 13,13
Hematologi mg setiap 24jm (iv)
Julah eritrosit :
Combiven nebulizer
3,56
setiap 8jam
Hemoglobin : 10,1
Menopenem 1 gr
Hematokrit : 31,6
seriap 8jam (iv)
PDW : 8,4
MPV : 8,8 Paracetamol 1 gr
Neutrofil : 87,1 setiap 8 jam (iv)
Limfosit : 7,4 Esomeprazole 40 mg
IG : 1,0 setiap 12 jam (iv)
IFVD NaCL 20tpm
Dobutamin 5 mg/kg
BB/menit
N.epi 0,2 mg/kg
BB/menit
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS DO KEPERAWATAN
1. Penurunan kesadaran coma Hambatan ventilasi

(E:1,M:1,V:1) spontan
2. Pasien tampak menggunakan otot
bantu napas
3. Terdapat retraksi dada
4. RR: 40 x/menit
5. Hasil pemeriksaaan AGD:
PH: 7,12
PCO2 : 74 mmHg
PO2 : 35 mmHg
SpO2 : 46 %
6. Hasil pemeriksaan nadi: 115x/mnt
1. Hasil Pemeriksaan AGD : Hambatan pertukaran gas
PH: 7,12
PCO2 : 74 mmHg
PO2 : 35 mmHg
SO2 : 46 %
2. RR : 40 x/mnt
3. N : 115 x/mnt
1. EKG : Sinus Takikardi Penurunan curah jantung
2. N : 115 x/mnt
3. TD: 50/40 mmHg
1. S : 38,80C Hipertermia
2. N : 115 x/mnt
3. TD: 50/40 mmHg
4. Kulit teraba panas
1. Terdapat luka dekubitus dengan Kerusakan Integritas

luas luka 4 x 5 cm, derajat luka II, Jaringan
warna luka merah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan ditandai dengan pasien
mengalami penurunan kesadaran coma (E:1,M:1,V:1), pasien tampak menggunakan otot bantu napas,
terdapat retarksi dada, hasil pemeriksaaan AGD: PH: 7,12, PCO2 : 74 mmHg, PO2 : 35 mmHg, SO2 :
46 % dan hasil pemeriksaan nadi: 115x/mnt.
2. Hambatan venilasi spontan berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan
hasil pemeriksaan AGD: PH: 7,12, PCO2 : 74 mmHg, PO2 : 35 mmHg, SO2 : 46 %, RR : 40 x/mnt,
Nadi : 115 x/mnt.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/ irama jantung ditandai dengan
EKG : Sinus Takikardi, N : 115 x/mnt, TD: 50/40 mmHg.
4. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (pneumonia) ditandai dengan S : 38,80C, TD: 50/40 mmHg,
N : 115 x/mnt, kulit teraba panas.
5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan imobilitas fisik ditandai dengan pasien mengalami
penurunan kesadaran, terdapat luka dekubitus dengan luas luka 4 x 5 cm, derajat luka II, warna luka
merah.
RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Jam Keperawatan Hasil
1 Senin, 27 Hambatan ventilasi Setelah diberikan NIC : Acid Base Monitoring
Januari 2020 spontan asuhan keperawatan 3 x 1. Monitor level AGD 1. Mengetahui tanda klinis,
berhubungan dengan 24 jam diharapkan untuk diagnosa suatu
kelelahan otot pasien mampu penyakit sehingga bisa
pernapasan ditandai mempertahankan mengetahui perlunya
dengan pasien ventilasiyang adekuat dukungan ventilasi.
mengalami dengan KH: Mechanical Ventilation
penurunan kesadaran NOC: 2. Pantau setting ventilator 2. Untuk mengetahui kondisi
coma (E:1,M:1,V:1), 1. Airway secara rutin dari ventilator
pasien tampak management 3. Pastikan bahwa alarm 3. Untuk mengetahui kondisi
menggunakan otot 2. Mechanical ventilator telah hidup dari ventilator
bantu napas, terdapat ventilation weaning 4. Kolaborasi dalam 4. Ventilasi mekanis
retarksi dada, hasil response pemasangan ventilator memberikan perawatan
pemeriksaaan AGD: Kriteria Hasil: supportif untuk menjaga
PH: 7,12, PCO2 : 74 1. Tidak terjadi oksigen dan ventilasi yang
mmHg, PO2 : 35 penurunan adekuat
mmHg, SO2 : 46 % kesadaran 5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk memaksimalkan
dan hasil 2. Bernafas dengan obat yang melumpuhkan kerja ventilator
pemeriksaan nadi: spontan tanpa alat otot, obat penenang, dan
115x/mnt. bantu nafas analgesic narkotika yang
3. Tidak ada retraksi sesuai
dada Vital Sign Monitoring
4. Tidak menggunakan 6. Monitor TTV 6. Untuk mengetahui
otot bantu nafas perubahan dari status TTV
5. Frekuensi dan irama pasien.
napas teratur (12-20
x/menit)
6. Nadi teratur (60-
100x/menit)
7. PH darah arteri
(7,35-7,45)
8. PCO2 (35-45
mmHg)
9. PO2 (80-100
mmHg)
10. SaO2. SPO2 >95%
2 Senin, 27 Hambatan Setelah diberikan NIC : Respiratory Status :
Januari 2020 pertukaran gas asuhan keperawatan 3 x Gas exchange
berhubungan dengan 24 jam diharapkan 1. Monitor respirasi rate dan 1. Mengetahui akan terjadinya
ketidakseimbangan pasien mampu saturasi oksigen peningkatan pernafasaan,
ventilasi-perfusi mempertahankan memberikan sokongan napas
ditandai dengan hasil pertukaran gas adekuat bantuan secara tepat
pemeriksaan AGD: dengan KH: 2. Monitor tingkat 2. Menentukan intervensi
PH: 7,12, PCO2 : 74 NOC kesadaran selanjutnya untuk
mmHg, PO2 : 35 1. Respiratory Status : mencegah komplikasi
mmHg, SpO2 : 46 %, Gas exchange lebih lanjut.
RR : 40 x/mnt, 2. Respiratory Status : 3. Monitor level AGD 3. Mengetahui tanda klinis,
Nadi : 115 x/mnt. Ventilation untuk diagnosa suatu
3. Vital Sign Status penyakit sehingga bisa
Kriteria Hasil : mengetahui perlunya
1. Frekuensi dan irama dukungan ventilasi.
napas teratur (12-20 4. Lakukan suction bila 4. Suction membersihkan
x/menit) diperlukan sekresi jikapasien tidak
2. Nadi teratur (60- mampu secara efektif

membersihkan jalan nafas
100x/menit) dan obstruksi jalan nafas
3. PH darah arteri menghalangi ventilasi
(7,35-7,45) yang merusak pertukaran
4. PCO2 (35-45 gas
mmHg) 5. Posisikan pasien pada 5. Posisi tegak atau
5. PO2 (80-100 perfusi ventilasi yang semifowler
mmHg) optimal (semi fowler) memungkinkan
6. SaO2. SPO2 >95% peningkatan kapasitas
thorax, penurunan penuh
diafragma dan peningkatan
ekspansi paru
6. Delegasi dalam 6. Untuk meningkatkan kadar
pemberian O2 melalui oksigen dalam tubuh
NRM 10 lpm
7. Kolaborasi dalam 7. Ventilasi mekanis
pemasangan ventilator memberikan perawatan
supportif untuk menjaga
oksigen dan ventilasi yang
adekuat
Vital Sign Monitoring
8. Monitor TTV 8. Untuk mengetahui
perubahan dari status TTV
pasien
3 Senin, 27 Penurunan curah Setelah dilakukan NIC: Cardiac Care

Januari 2020 jantung berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor irama jantung 1. Monitor irama
dengan perubahan selama 3 x 24 jam, dan kecepatan denyut jantung dilakukan untuk
frekuensi/ irama diharapkan pasien curah jantung setiap 24 jam mengetahui tanda klinis,
jantung ditandai jantung adekuat untuk diagnosis suatu
dengan EKG : Sinus memenuhi KH : penyakit pada pasien, dan
Takikardi, N : 115 NOC untuk menegtahui
x/mnt, TD: 50/40 1. Circulation status keteraturan detak jantung
mmHg. 2. Vital sign status sehingga bisa mengetahui
Kriteria Hasil: adanya kelainan atau tidak
1. Tekanan pada jantung.
darah dalam rentang 2. Monitor TTV 2. Monitoring
normal (100- TTV sangat penting untuk
140/80-90 mmHg) dilakukan oleh seseorang
2. MAP perawat karena TTV
dalam rentang merupakan indikator dari
normal (70-110 status kesehatan, ukuran-
mmHg) ukuran ini menandakan
3. Denyut keefektifan
nadi perifer dalam sirkulasi,respirasi,fungsi
rentang normal (60- neural dan endokrin
100 x/menit) tubuh. TTV merupakan
cara yang paling cepat dan
efisien untuk memantau
kondisi klien atau
mengidentifikasi masalah
pada pasien.
3. Monitor balance cairan 3. Memonitor
setiap 3 jam cairan pasien akan
mengetahui input dan
4. Kolaborasi dalam output cairan pasien.
pemberian obat jantung 4. Pemberian
dan vasokontriktor obat tekanan darah untuk
menaikan tekanan darah.
4 Senin, 27 Hipertermia Setelah dilakukan NIC: Fever Treatment Fever Treatment
januari 2020 berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor vital sign 1. Agar mengetahui
penyakit selama 3 x 24 jam, perubahan tanda vital
(pneumonia) diharapkan suhu tubuh pasien
ditandai dengan S : dalam rentang normal 2. Monitor warna dan suhu
38,80C, N : 115 memenuhi KH : kulit 2. Agar mengetahui
x/mnt, RR : 40 NOC perubahan warna dan suhu
x/mnt, kulit teraba Thermoregulasi 3. Selimuti pasien tubuh pasien
panas. Kriteria Hasil
1. Suhu tubuh dalam 3. Menjaga suhu tubuh agar
rentang normal 4. Berikan antipiretik tetap hangat
(36oC-37,5oC)
2. Nadi dan RR 4. Pemberian obat penurun
dalam rentang panas untuk mengurangi
normal (nadi 60- 5. Kolaborasi pemberian demam.
100 x/menit, cairan IV.
Respirasi 12-20 5. Agar cairan dan nutrisi
x/menit) tetap terpenuhi.
3. Kulit tidak teraba
panas
4. Tidak ada
perubahan warna
kulit
5 Senin, 27 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan NIC: Pressure
januari 2020 Jaringan asuhan keperawatan management
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, 1. catat karakteristik luka 1. Untuk mengetahui kondisi
imobilitas fisik diharapkan px tekan setiap hari meliputi: luka pada pasien sehingga
ditandai dengan memenuhi KH : ukuran (panjang x lebar x dapat diberikan tindakan
pasien mengalami NOC dalam) yang tepat
penurunan Tissue integrity : skin 2. sokong bagian tubuh 2. Meminimalisir gesekan
kesadaran, terdapat and mucous membrans yang terdapat luka dan penekanan pada luka
luka dekubitus Kriteria Hasil: dekubitus sehingga perluasan luka
dengan luas luka 4 x 1. Integrita dapat di minimalisir
5 cm, derajat luka II, s kulit yang baik 3. Mencegah luka
warna luka merah. bisa dipertahankan 3. Rawat luka pasien terkontaminasi bakteri,
(elastisitas, dengan teknik aseptik sehingga mencegah
pigmentasi) timbulnya pus
2. Tidak 4. Kulit yang kering
ada peradangan 4. Jaga agar luka tetap mempermudah terjadinya
pada luka lembab untuk membantu kerusakan pada kulit
(tumor,color, dolor, proses penyembuhan pasien, sehingga perlu
rubor, functio laesa) dijaga agar luka tetap
lembabuntuk membantu
proses penyembuhan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/Tanggal/ Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
1 Senin, 27
januari 2020
10.00 wita Dx 1,2,3& 4 Memonitor TTV S: -
O: TD : 60/40 mmHg
MAP: 47 mmHg
Jam Keperawatan
N : 115x/mnt
RR: 40x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 46%
10.03 wita Dx 2 Memonitor tingkat kesadaran S:-
O: Tingkat kesadaran coma (E:1, V:1,
M: 1)
10.05 wita Dx 2 Melakukan delegasi dalam S: -
memberikan O2 melalui NRM 10 O: Oksigen NRM 10 lpm sudah
lpm terpasang, RR : 38 x/mnt.
10.08 wita Dx.2 Memposisikan pasien pada perfusi S: -
ventilasi yang optimal (semi O: Pasien sudah diberikan posisi
fowler) semifowler, RR : 37x/mnt
10. 15 wita Dx 5 Melakukan rawat luka pasien S: -
dengan teknik aseptik . O: Luka sudah dirawat dan dibalut
perban.
10.30 wita Dx 5 Mencatat karakteristik luka tekan S:-
setiap hari meliputi: ukuran O : Terdapat luka dekubitus dengan luas
Jam Keperawatan
(panjang x lebar) luka 4 x 5 cm, derajat luka II - III,
warna luka merah.
10.33 wita Dx 5 Menyokong bagian tubuh yang S:-
terdapat luka decubitus. O: Luka decubitus tidak tampak
tertekan.
10.38 wita Dx 1 & 2 Memonitor level AGD S: -
O : Hasil Pemeriksaan AGD :
PH: 7,12
PCO2 : 74 mmHg
PO2 : 35 mmHg
CHCO3 : 24 mmol/L
(Asidosis Respiratorik)
10.40 wita Dx 1 & 2 Melakukan kolaborasi dalam S: -
pemasangan ventilator O: Tampak terpasang alat bantu
Ventilator dengan tipe PC B1PAP
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
11.00 wita Dx 1 Memastikan alarm ventilator telah S:-
Jam Keperawatan
hidup O: Alarm ventilator tampak menyala
11.00 wita Dx 1,2,3& 4 Memonitor TTV
S: -
O: TD : 60/40 mmHg
MAP : 47 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 35x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 98%
11.55 wita Dx 3 Memonitor irama jantung dan S: -
kecepatan denyut jantung O: Irama jantung dengan sinus takikardi
Nadi: 115x/menit.
O: TD : 50/40 mmHg
MAP: 43 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 34x/mnt
S:38 oC
Jam Keperawatan
SpO : 99%
12.00 wita Dx 3 Memonitor balance cairan S: -
O: cairan masuk 200cc cairan keluar
100cc. IWL dalam 3 jam 87,5. Balance
cairan selama 3 jam: +12,5 cc
12.10 wita Dx 2 Melakukan Delegatif dalam S: -
pemberian obat dobutamin 5 O:
mg/KgBB/mnt dan Norepinefrin - Dobutamin masuk menggunakan
0,2 mg/kgBB/mnt syringe pump melalui IV dengan
kecepatan syringe pump 4,2 cc/jam
- Norepinefrin masuk menggunakan
syringe pump melalui IV dengan
kecepatan syringe pump 10,5
cc/jam
13.00 wita Dx 1,2,3 & 4 Memonitor TTV S: -
O: TD : 70/40 mmHg
MAP : 50 mmHg
N : 115x/mnt
Jam Keperawatan
RR: 34x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 100%
O: PH : 7,29
PCO2 : 44 mmHg
PO2 : 196 mmHg
CHCO3 : 21 mmol/L
O: TD : 80/40 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 30x/mnt
S:38 oC
14.10 wita Dx 4 Delegatif dalam memberikan S:-
paracetamol 500 mg IV/Flash O: Suhu : 37oC
14.20 wita Dx 1 Memantau setting ventilator secara S:-

rutin O: Ventilator dengan tipe PC B1PAP
Jam Keperawatan
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
14.25 wita Dx 1 Memastikan bahwa alarm ventilator S:-
telah hidup O: Alarm ventilator tampak hidup
S: -
15.00 wita Dx 1,2,3&4 Memonitor TTV O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 26x/mnt
S:38 oC
SpO2: 99%
O: Cairan masuk 400cc cairan keluar
200cc. IWL 6 jam 175 cc. Balance
cairan: + 25 cc
16.00 wita Dx 1,2.3& 4 Memonitor TTV S:-
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
Jam Keperawatan
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,6oC
SpO2: 99%

O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,8oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,8oC
Jam Keperawatan
SpO2: 99%
300cc. IWL 9 jam: 262,5 cc. balance
cairan : +37,5 cc.
18.10 wita Dx 4 Melakukan delegatif dalam S: -
memberikan paracetamol 500 mg O: Suhu : 37,5oC
IV/Flash
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR: 30x/mnt
S :36,8oC
SpO2 : 100%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
Jam Keperawatan
N : 100 x/mnt
RR: 30x/mnt
S :36,8oC
SpO2 : 100%
O: TD : 110/70 mmHg
MAP : 83 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 26x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 98%
21.00 wita Dx 3 Memonitor balance cairan S:-
O: cairan masuk 800 cc cairan keuar
400 cc. IWL 12 jam 350 cc. Balance
cairan: +50 cc.
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
Jam Keperawatan
100%

S:-
22. 00 wita Dx 1,2,3& 4 Memonitor TTV O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 99%
23.00 wita Dx 1,2,3& 4 Memonitor TTV S:-
O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan

O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 98%
500 cc. IWL 15 jam: 437,5 cc. Balance
cairan : + 62,5 cc
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36,7OC
Jam Keperawatan
SpO2: 98%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
600 cc. IWL 18 jam: 525 cc. Balance
Jam Keperawatan
cairan : +75 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%

O: TD : 100/60 mmHg
Jam Keperawatan
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
cairan : +87,5 cc
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt, SpO2 : 99%
S: 36,6OC
2 Selasa, 28
Januari 2020
Jam Keperawatan
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,6OC
SpO2: 98%
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
telah hidup. O: Alarm ventilator tampak hidup
O: TD : 110/60 mmHg
MAP: 77 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,6OC
Jam Keperawatan
SpO2: 99%
cairan : +25 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 40x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 46%
M: 1)
Jam Keperawatan
fowler) semifowler, RR : 37x/mnt
perban.
(panjang x lebar) luka 4 x 5 cm, derajat luka II, warna
luka merah.
tertekan.
PH: 7,40
PCO2 : 31 mmHg
PO2 : 113 mmHg
Jam Keperawatan
CHCO3 : 19 mmol/L
10.40 wita Dx 1 & 2 Memantau setting ventilator secara S: -
rutin O: Tampak terpasang alat bantu
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80 %

O: TD : 100/60 mmHg
MAP : 73 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 35x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 98%
kecepatan denyut jantung O: Irama jantung dengan sinus takikardi
Nadi: 115x/menit.
Jam Keperawatan
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 34x/mnt
S:38 oC
SpO : 99%
cairan selama 3 jam: +12,5 cc
12.10 wita Dx 2 Melakukan Delegatif dalam S: -
pemberian obat dobutamin 5 O:
mg/KgBB/mnt dan Norepinefrin - Dobutamin masuk menggunakan
0,2 mg/kgBB/mnt syringe pump melalui IV dengan
Jam Keperawatan
cc/jam
O: TD : 110/70 mmHg
MAP : 83 mmHg mmHg
N : 115x/mnt
RR: 34x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 100%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP : 70 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 30x/mnt
SpO2: 99%
S:38 oC
Jam Keperawatan

PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
S: -
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 26x/mnt
S:38 oC
SpO2: 99%
cairan: + 25 cc
Jam Keperawatan
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,6oC
SpO2: 99%

O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,8oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
Jam Keperawatan
N : 110x/mnt
RR: 16x/mnt
S: 38,8oC
SpO2: 99%
cairan : +37,5 cc.
IV/Flash
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR: 30x/mnt
S :36,8oC
SpO2 : 100%
Jam Keperawatan
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR: 30x/mnt
S :36,8oC
SpO2 : 100%
O: TD : 110/70 mmHg
MAP : 83 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 26x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 98%
cairan: +50 cc.
Jam Keperawatan
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
S:-
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 22x/mnt
Jam Keperawatan
S :36,7oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 98%
cairan : + 62,5 cc
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 22x/mnt
Jam Keperawatan
S: 36,7OC
SpO2: 98%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan
cairan : +75 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%

Jam Keperawatan
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
cairan : +87,5 cc
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt, SpO2 : 99%
S: 36,6OC
3 Rabu, 29
Jam Keperawatan
Januari 2020
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,6OC
SpO2: 98%
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80%
telah hidup. O: Alarm ventilator tampak hidup
O: TD : 110/60 mmHg
MAP: 77 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt
Jam Keperawatan
S: 36,6OC
SpO2: 99%
cairan : +25 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 98%
M: 1)
Jam Keperawatan
fowler) semifowler, RR : 20 x/mnt
perban.
(panjang x lebar) luka 4 x 5 cm, derajat luka I, warna
luka merah.
tertekan.
PH: 7,40
PCO2 : 31 mmHg
Jam Keperawatan
PO2 : 113 mmHg
CHCO3 : 19 mmol/L
10.40 wita Dx 1 & 2 Memantau setting ventilator secara S: -
rutin O: Tampak terpasang alat bantu
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80 %

O: TD : 100/60 mmHg
MAP : 73 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 20x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 98%
kecepatan denyut jantung O: Irama jantung dengan normal sinus
Jam Keperawatan
rhtym
12.00 wita Dx 1,2,3& 4 Memonitor TTV Nadi: 86 x/menit.
S: -
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 115x/mnt
RR: 20x/mnt
S:38 oC
12.00 wita Dx 3 Memonitor balance cairan SpO : 99%
S: -
12.10 wita Dx 2 Melakukan Delegatif dalam cairan selama 3 jam: +12,5 cc
pemberian obat dobutamin 5 S: -
mg/KgBB/mnt dan Norepinefrin O:
0,2 mg/kgBB/mnt - Dobutamin masuk menggunakan
Jam Keperawatan
13.00 wita Dx 1,2,3 & 4 Memonitor TTV cc/jam
S: -
O: TD : 110/70 mmHg
MAP : 83 mmHg mmHg
N : 90x/mnt
RR: 20x/mnt
S:38 oC
SpO2 : 100%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP : 70 mmHg
N : 89 x/mnt
RR: 20x/mnt
SpO2: 99%
S:38 oC
Jam Keperawatan

PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
S: -
MAP: 70 mmHg
N : 100x/mnt
RR: 20x/mnt
S:38 oC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan
cairan: + 25 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 90x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 38,6oC
SpO2: 99%

O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 90x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 38,8oC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 110x/mnt
RR: 18x/mnt
S: 38,8oC
SpO2: 99%
cairan : +37,5 cc.
IV/Flash
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR: 18x/mnt
Jam Keperawatan
S :36,8oC
SpO2 : 100%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR: 18x/mnt
S :36,8oC
SpO2 : 100%
O: TD : 110/70 mmHg
MAP : 83 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 18x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 98%
Jam Keperawatan
cairan: +50 cc.
PC 18 PS 10, Peep: 5, FiO2: 80-
100%
S:-
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 20x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
Jam Keperawatan
N : 96 x/mnt
RR: 20x/mnt
S :36,7oC
SpO2: 99%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP: 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 98%
cairan : + 62,5 cc
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
Jam Keperawatan
N : 96 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 98%
O: TD : 100/70 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 90/60 mmHg
MAP: 70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan
cairan : +75 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
Jam Keperawatan

O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,7OC
SpO2: 99%
cairan : +87,5 cc
O: TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20x/mnt, SpO2 : 99%
S: 36,6OC
Jam Keperawatan
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Kamis, 30 Januari Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan S:-
2020 kelelahan otot pernapasan ditandai dengan pasien O:
Pukul 10.00 wita mengalami penurunan kesadaran coma - Hasil pemeriksaan TTV:
(E:1,M:1,V:1), pasien tampak menggunakan otot TD : 100/60 mmHg
bantu napas, terdapat retarksi dada, hasil MAP: 73 mmHg
pemeriksaaan AGD: PH: 7,12, PCO2 : 74 mmHg, PO2 : N : 88 x/mnt
35 mmHg, SO2 : 46 % dan hasil pemeriksaan nadi: RR: 20 x/mnt
115x/mnt. S : 36,6 OC
- Hasil Pemeriksaan AGD :
PH: 7,40
PCO2 : 31 mmHg
PO2 : 113 mmHg
CHCO3 : 19 mmol/L
- Pasien tampak tidak menggunakan
otot bantu nafas dan tidak terdapat
retraksi dada
- Pasien belum bias bernafas dengan
spontan, masih menggunakan alat
bantu nafas ventilator
- Terjadi penurunan kesadaran coma
(E:1,V:1,M:1)
A: Tujuan no 1,2,7dan 9 belum tercapai.

Tujuan no 3,4,5,6,8 & 10 sudah
tercapai. Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 30 Januari Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan S:-

2020 ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan O:
Pukul 10.00 wita hasil pemeriksaan AGD: PH: 7,12, PCO2 : 74 mmHg, - Hasil pemeriksaan TTV:
PO2 : 35 mmHg, SpO2 : 46 %, RR : 40 x/mnt, Nadi : TD : 100/60 mmHg
115 x/mnt. MAP: 73 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S : 36,6 OC
- Hasil Pemeriksaan AGD :
PH: 7,40
PCO2 : 31 mmHg
PO2 : 113 mmHg
CHCO3 : 19 mmol/L
A: Tujuan no 4 dan 5 belum tercapai.
Tujuan no 1,2,3 & 6 sudah tercapai.
Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 30 Januari Penurunan curah jantung berhubungan dengan S:-

2020 perubahan frekuensi/ irama jantung ditandai dengan O:
Pukul 10.00 wita EKG : Sinus Takikardi, N : 115 x/mnt, TD: 50/40 - Hasil pemeriksaan TTV:
mmHg. TD : 100/60 mmHg
MAP: 73 mmHg
N : 88 x/mnt
- EKG :Normal sinus rhtym
A: Tujuan no 1,2 & 3 tercapai. Masalah
teratasi.
P: Pertahankan kondisi pasien
Kamis, 30 Januari Hipertermia berhubungan dengan penyakit S:-

2020 (pneumonia) ditandai dengan S : 38,80C, N : 115 O:
Pukul 10.00 wita x/mnt, RR : 40 x/mnt, kulit teraba panas. - Hasil pemeriksaan TTV:
N : 88 x/mnt
S : 36,6 OC
- Kulit tidak terba panas dan tidak ada
perubahan warna kulit
A: Tujuan no 1,2,3& 4 tercapai. Masalah
teratasi.
P: Pertahankan kondisi pasien
Kamis, 30 Januari
2020
Pukul 10.00 wita

ASKEP Ny. P Imple

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP Ny. P Imple

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

PENGKAJIAN Nama : Ny. P Penanggung jawab : Tn. A

Keluhan Utama MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gagal nafas

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga pasien mengatakan pernah mengonsumsi obat sewaktu pasien stroke.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Orthponeu Apneu Lain-lain (RR spontan tidak ada)

Bising pernafasan (auskultasi)

Penggunaan ototBantu napas

Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain(..........................)

BLOOD Penurunan curah NIC: Perawatan

Suhu Tubuh : 38,80C

Nyeri dada Hipertermia NIC : Fever

Pengisian kapiler √ <2 detik >2 detik

Urine output : 600 cc/24jam

Pupil Isokor √ Anisokor Medriasis

Reflek Cahaya √ Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Patella Lain-lain...................

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Bicara Koheren Inkoheren

Ansietas Ada Tidak ada

BAK √ Lancar Inkontenensia

Nyeri BAK Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK..........warna : kuning Darah Ada √ Tidak ada

Kateter √ Ada Tidak ada

Jumlah urine output : 600 cc/24jam

Nafsu makan Baik Menurun

Makan : Frekuensi 3 x/hari Jumlah : susu 200ml

Minum : susu 200ml , Keterangan : Makan/minum melalui NGT

Meteorismus Ada √ Tidak ada

Acites Ada √ Tidak ada

BAB Teratur √ Tidak teratur

Frekuensi BAB : - KonsistensiWarna : darah (-) /lendir (-)

BU (peristaltik usus): 8 x/mnt

BONE Kerusakan NIC: perawatan luka

Kekuatan otot : xxx xxx

Deformitas Ada √ Tidak ada Lokasi............................................

Contusio Ada √ Tidak ada Lokasi...........................................

Abrasi Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................

Penetrasi Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................

Laserasi √ Ada Tidak ada Lokasi: Punggung bawah

Edema Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................

Luka bakar Ada √ Tidak ada Lokasi..........................................

Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luas luka : 4 x 5 cm Grade II

Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 √ 4

Makanan Gigitan binatang Zat kimia

Gas Obat – obatan Lain-lain (…………….........)

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala dan wajah

Pelvis dan Perineum

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

1. Penurunan kesadaran coma Hambatan ventilasi

1. Terdapat luka dekubitus dengan Kerusakan Integritas

ventilasi-perfusi mempertahankan memberikan sokongan napas

ditandai dengan hasil pertukaran gas adekuat bantuan secara tepat

pemeriksaan AGD: dengan KH: 2. Monitor tingkat 2. Menentukan intervensi

PH: 7,12, PCO2 : 74 NOC kesadaran selanjutnya untuk