STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF
Dokter Muda:
Achmad Rizaldy
N 111 18 062
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :
1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama :
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
2
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : - Tensi : - Anemi :
- Kesadaran : - Nadi : - Ikterus :
- Gizi : - Suhu : - Sianose :
- Pernafasan :
TORAKS : - Inspeksi :
- Palpasi :
* Paru-paru : - Perkusi :
- Auskultasi :
*Jantung : - Perkusi :
- Auskultasi :
ABDOMEN : - Inspeksi :
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang :
Hepar :
Lien :
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : - Penyerapan :
- Proses berfikir : - Kemauan :
- Kecerdasan : - Psikomotor :
Status Neurologis : G C S = E V M
1. Kepala : - Posisi : - Bentuk/ Ukuran :
- Penonjolan : - Auskultasi :
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu :
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan
- Lapangan Penglihatan
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis
- Exoftalmus
- Posisi bola mata
- Pupil : - Ukuran/bentuk
- Isokor/anisokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung
- Refleks akomodasi
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah
- Nistagmus
3
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 :
- N.V2 :
- N.V3 :
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) :
*Refleks dagu/masseter :
*Refleks Cornea :
- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat :
- Gerakan mimik :
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan :
- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran :
*Test rinne/weber :
*fungsi vestibularis :
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) :
*Refleks telan/muntah :
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :
*Fonasi :
*Takikardi/bardikardi :
- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :
*Angkat bahu :
- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :
*Fasciculasi :
*Atrofi :
*Tremor :
*Ataxia :
4
3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :
- Kernig’s sign :
*Kelenjar Lymphe :
*Arteri karotis : Palpasi :
Auskultasi :
*Kelenjar gondok :
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut :
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : - palpasi :
- pergerakan : - perkusi :
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
Pergerakan ................. ................. ................. .................
Kekuatan ................. ................. ................. .................
Tonus otot ................. ................. ................. .................
Bentuk otot ................. ................. ................. .................
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
Biceps ................. ................. KPR ................. .................
Triceps ................. ................. APR ................. .................
Radius ................. .................
Ulna ................. .................
- Klonus Lutut :
Kaki :
- Refleks patologis : Hoffman : ................. Babinski : .................
Tromner : ................. Chaddock : .................
Gordon : .................
Schaefer : .................
Oppenheim: .................
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri ................. ................. ................. .................
- Suhu ................. ................. ................. .................
5
- Rasa raba halus ................. ................. ................. .................
Propioseptif
- Rasa sikap ................. ................. ................. .................
- Rasa nyeri dalam ................. ................. ................. .................
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi ................. ................. ................. .................
- stereognosis ................. ................. ................. .................
- Urine :
- LCS :
6
V. RESUME
7
VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis :
- Diagnosa topis :
- Diagnosa etiologi :
VIII. TERAPI
IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam :
- Qua ad sanationem :
X. ANJURAN
XI. FOLLOW UP