5.1.1.

EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam pemberian pelayanan berupa

kegiatan-kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) harus sesuai dengan Pedoman
Kemenkes, Dinkes Provinsi, dan Dinkes Kabupaten,
dan juga memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa agar dapat mengelola dan melaksanakan
upaya sesuai dengan tujuan yang harus dicapai maka
diperlukan adanya penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat yang memenuhi persyaratan
kompetensi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

1
 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).
KESATU : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat harus
kompeten untuk mengelola upaya, agar upaya kesehatan
masyarakat dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat
sasaran, dan tepat waktu.
KEDUA : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat harus
memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan
pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat.
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini
berkaitan dengan persyaratan kompetensi penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat, akan diatur tersendiri
dan ditetapkan kemudian.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

2
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).

PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS
CIKAMPEK
NO STANDAR KOMPETENSI
1. Latar belakang pendidikan sarjana kesehatan
2. Telah mengikuti pelatihan managemen puskesmas
3. Pelatihan kepemimpinan
4. Memiliki integritas
5. Mempunyai jiwa kepemimpinan
6. Mampu membuat perencanaan dan pengorganisasian
7. Mampu bekerjasama dengan kelompok
8. Berfikir analisis dan konseptual
9. Memiliki managerial dan profesional
10. Inovatif
11. Pernah mengikuti workshop/ pelatihan sosialisasi sebagai penanggung
jawab UKM

5.1.1.EP2

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

3
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK
NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam pemberian pelayanan berupa

kegiatan-kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) harus sesuai dengan Pedoman
Kemenkes, Dinkes Provinsi, dan Dinkes Kabupaten,
dan juga memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa agar dapat mengelola dan melaksanakan
upaya sesuai dengan tujuan yang harus dicapai maka
diperlukan adanya penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penetapan Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

4
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM).
KESATU : Menetapkan yang tersbut dalam lampiran surat
keputusan ini sebagai penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Cikampek.
KEDUA : Uraian fungsi penanggung jawab Upaya
Kesahatan Masyarakat dijelaskan dalam lampiran surat
keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) PUSKESMAS CIKAMPEK

5
 1. Menunjuk saudara yang tersebut di bawah ini sebagai Penanggung
jawab UKM di Puskesmas Cikampek
Nama : dr. Darwinshah Amril
Pangkat/Gol : Penata tk.I / IIID
NIP : 198004172010011006

2. Uraiana fungsi Penanggung Jawab UKM Puskesmas sebagai berikut:

a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan kebutuhan pelayanan.
b. Mengadvokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan.
d. Pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat.
e. Peningkatan kompetensi SDM puskesmas.
f. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan.
g. Melaksanan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses,
mutu dan cakupan pelayanan kesehatan.
h. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat,
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan
respon penanggulangan penyakit.

5.1.2.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

6
 KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam pemberian pelayanan berupa

kegiatan-kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) harus sesuai dengan Pedoman
Kemenkes, Dinkes Provinsi, dan Dinkes Kabupaten,
dan juga memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa agar dapat mengelola dan melaksanakan
upaya sesuai dengan tujuan yang harus dicapai maka
diperlukan kegiatan orientasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI.
KESATU : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat yang
baru selama 2 minggu.
KEDUA : Menerapkan SOP Pelaksanaan Orientasi Bagi Penanggung
jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Baru.

7
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI.

8
5.1.3.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI TIAP-TIAP UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM)
MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam pemberian pelayanan berupa

9
 kegiatan-kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) harus sesuai dengan Pedoman
Kemenkes, Dinkes Provinsi, dan Dinkes Kabupaten,
dan juga memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa agar dapat mengelola dan melaksanakan
upaya sesuai dengan tujuan yang harus dicapai maka
diperlukan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai
tiap UKM;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tujuan, Sasaran Dan Tatanilai Tiap-Tiap
UKM;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
TUJUAN, SASARAN DAN TATANILAI TIAP-TIAP UKM.
KESATU : Menetapkan tujuan, sasaran dan tata nilai tiap-tiap UKM
seperti tertera dalam lampiran, merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Tujuan, sasaran dan tata nilai UKM Puskesmas tersebut
merupakan pedoman dalam sistem pelayanan kesehatan
di masyarakat.

10
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TUJUAN, SASARAN DAN TATANILAI TIAP-TIAP UKM.

TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI TIAP-TIAP UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Tujuan UKM
a. Promkes bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, kemauan
dan kemampuan anggota rumah tangga untuk melaksanakan
PHBS,
b. KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) bertujuan untuk mencapai
kemampuan hidup sehat melalui peningkatan derajat kesehatan
yang optimal, bagi ibu dan keluarganya untuk menuju Norma
Keluarga Kecil Bahagia Sejahter (NKKBS) serta meningkatnya
derajat kesehatan anak untuk menjamin proses tumbuh kembang
optimal yang merupakan landasan bagi peningkatan kualitas
manusia seutuhnya,

11
 c. Gizi bertujuan untuk mendorong perubahan sikap dan perilaku
yang mendukung perbaikan gizi anak balita dan keluarga untuk
peningkatan pengertian, partisipasi dan pemerataan hasil kegiatan
untuk mencapai keluarga sadar gizi menuju terjadinya manusia
berkualitas,
d. Kesehatan Lingkungan bertujuan untuk meningkatkan mutu
lingkungan hidup yang dapat menjamin masyarakat mencapai
derajat kesehatan yang optimal,
e. P2M bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan, kematian dan
kecacatan.
2. Sasaran UKM
a. Keluarga
b. Kelompok
c. Masyarakat
3. Tata Nilai UKM
a. Berpihak kepada masyarakat
Masyarakat berhak menentukan jenis pelayanan kesehatan yang
terbaik sesuai masalah yang dihadapinya. Masyarakat wajib
diberikan pelayanan kesehatan yang bermutu agar mencapai
derajat kesehatan yang optimal.
b. Cepat dan tepat
Bertindak cepat dan tepat dalam memberikan pelayanan. Cepat
memberikan pelayanan terhadap kasus/masalah yang mendadak
maupun mendesak. Tepat dalam melaksanakan proses pelayanan
kesehatan sesuai SOP (standar operasional prosedur) atau protap
yang telah ditentukan.
c. Disiplin
Menegakkan semangat kerja dalam memberikan pelayanan yang
terbaik kepada masyarakat serta melakukan pencatatan dan
pelaporan hasil kegiatan pelayanan secara tertib, teratur, terarah,
terbuka dan terukur.
d. Profesional
Memberikan pelayanan profesional berdasarkan disiplin ilmu yang
dimiliki.

12
5.1.6.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA UNTUK
MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi
pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat di Puskesmas;
b. bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang

13
 berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat, diperlukan survey mawas diri,
perencanaan, monitoring, dan evaluasi program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan
Pelaksana Untuk Memfasilitasi Peran Serta
Masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA
MASYARAKAT.
KESATU : Menunjuk Penanggung jawab UKM dan pelaksana
program seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kewajiban seperti dimaksud pada diktum kesatu adalah
Kewajiban Penanggungjawab UKM dan pelaksana program
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

14
 Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA
MASYARAKAT

DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM) DAN PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA
MASYARAKAT PUSKESMAS CIKAMPEK
JABATAN
NO. NAMA INSTANSI JABATAN DALAM TIM
PENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL DAN
PERKESMAS
Dr. Darwinshah Amril Dokter Penanggung jawab
fungsional

1. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

Enny Tasrini, AMK Perawat Koordinator
2. PROGRAM KIA-KB BERSIFAT UKM
Nani Rismayati, AMKeb Bidan Koordinator
3. PROGRAM GIZI BERSIFAT UKM
Moh. Isa Nutrisionis Koordinator
4. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Ade Ruhyana, AMK Perawat Koordinator
5. PROGRAM PERKESMAS
Tyur Srimaduma, AMK Perawat Koordinator
6. PROGRAM KESLING
Sintia Ampera Dewi, SKM Sanitarian Koordinator
PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN
Penanggung jawab

15
 1. PROGRAM INDERA
Koordinator
2. PROGRAM YANKESTRAD
Koordinator
3. PROGRAM POSYANDU LANSIA/ PTM
Koordinator
4. PROGRAM UKGMD/UKGS
Koordinator
5. PROGRAM UKS/PKPR
Koordinator
6. PROGRAM JIWA
Koordinator
7. PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Koordinator
8. PROGRAM UKK
Koordinator
5.3.3.EP1
9. PROGRAM MATRA
Koordinator

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa puskesmas adalah unit pelaksana teknis

untuk menunjang Operasional Dinas dalam bidang
pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Karawang yang mempunyai
fungsi pelayanan kesehatan strata pertama,
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan dan
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka memberikan kepastian
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi pegawai di
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas

16
 tentang Kajian Ulang Uraian Tugas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS.
KESATU : Memberlakukan Kajian Ulang Uraian Tugas Pokok dan
Wewenang tercantum di dalam SOP kajian Ulang Uraian
Tugas setiap satu tahun sekali.
KEDUA : Pelaksanaan kajian ulang uraian tugas penanggung jawab
pelaksana UKM menjadi tanggung jawab dan kewenangan
Penanggung Jawab UKM.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

17
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS.

18
5.4.2.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : ....
TENTANG
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam berkomunikasi untuk mempersatukan

pendapat, ide, pengertian dan persatuan kelompok
harus berkoordinasi dengan pemimpin untuk
melakukan suatu kegiatan atau program yang ada di
puskesmas Cikampek;
b. bahwa untuk meningkatkan suatu program yang ada
di unit Pelaksana Teknis Puskesmas Cikampek
membutuhkan komunikasi dan koordinasi antara
program satu dengan program lainnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi
Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

19
 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM.
KESATU : Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
diperlukan sebagai upaya dalam menyampaikan
pendapat, ide, pengertian dan persamaan dalam
melakukan program yang ada di Puskesmas Cikampek
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

20
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM.

21
5.5.1.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam dalam pencapain program diperlukan

perencanaan yang baik di puskesmas;
b. bahwa untuk perencanaan yang baik diperlukan
koordinasi dari semua program untuk pengelolaan
dan pelaksanaan program di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan dan pelaksanaan Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN

22
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM.
KESATU : Penanggung jawab dan pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan harus sesuai dengan SOP yang
ditetapkan.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :

23
TENTANG : PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM.

5.5.2.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang

24
 Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa dalam Puskesmas sebagai ujung tombak dan

sekaligus sebagai tolak ukur pelayanan publik di
bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
b. bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran
dan tujuan yang ditetapkan maka Penanggung Jawab
dan Pelaksana Program perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan
Program, Hasil Monitoring Pengelolaan Dan
Pelaksanaan Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN

25
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
KESATU : Pengelolaan dan pelaksanaan Program di Puskesmas
Cikampek harus sesuai dengan kerangka acuan, rencana
kegiatan program dan prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
KEDUA : Penanggung jawab UKM dan program akan melakukan
monitoring secara berkala terhadap pengelolaan dan
pelaksanaan Program di Puskesmas Cikampek.
KETIGA : Berkaitan dengan diktum kedua dibuat jadwal untuk
pelaksanaan monitoring.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM

26
5.5.3.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
EVALUASI KINERJA UKM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

27
 KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran

dan tujuan yang ditetapkan maka Penanggung Jawab
dan Pelaksana Program perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan;
b. bahwa dalam rangka mengetahui tingkat pencapaian
sasaran atau tujuan upaya kesehatan masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Evaluasi Kinerja Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
EVALUASI KINERJA UKM.
KESATU : Evaluasi Kinerja Program adalah suatu upaya untuk
melakukan penilaian hasil kerja suatu program yang ada
di puskesmas..

28
KEDUA : Yang dimaksud dengan evaluasi kinerja program pada
diktum pertama yaitu:
a) Penilaian input pelayanan setiap program berdasarkan
standar yang ditetapkan;
b) Penilaian proses pelayanan setiap program dengan
menilai tingkat kepatuhannya terhadap standar
pelayanan yang telah ditetapkan;
c) Penilaian output pelayanan setiap program
berdasarkan upaya kesehatan yang diselenggarakan,
dimana masing-masing program/ kegiatan mempunyai
indikator mutu tersendiri;
d) Penilaian out come pelayanan setiap program antara
lain melalui pengukuran tingkat kepuasan pelanggan
di Puskesmas Cikampek.
KETIGA : Evaluasi kinerja program dilakukan untuk mendapatkan
gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen setiap program yang ada di
Puskesmas.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : EVALUASI KINERJA UKM.

29
5.7.1 EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

30
 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan

sasaran di Puskesmas, pimpinan puskesmas dan
petugas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban sasaran. Sasaran pun perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban sasaran;
b. bahwa pelayanan kesehatan di Puskesmas di
peruntukkan untuk seluruh masyarakat yang
berada dan tinggal di wilayah kerja Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN.
KESATU : Ketentuan Hak dan Kewajiban sasaran Program dalam
pengguna pelayanan yang ada di Puskesmas Cikampek
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

31
KEDUA : Meningkatkan peran serta masyarakat yang bertempat
tinggal di wilayah kerja Puskesmas Cikampek untuk
berkontribusi dalam penyelesaian masalah kesehatan
sehingga terwujud derajat kesehatan yang setinggi –
tingginya.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN.

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

PROGRAM

A. HAK SASARAN:
Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang
akan
di laksanakan Puskesmas Cikampek di wilayah kerjanya;

32
 1. Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara, dan peraturan
yang berlaku tentang kegiatan atau program;
2. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan atau program;
3. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program.

B. KEWAJIBAN SASARAN :
1. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Cikampek;
2. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait
dengan masyarakat sekitar;
3. Mendukung kegiatan program di wilayah Puskesmas Cikampek;
4. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah di sepakati
bersama

5.7.2.EP1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/ /SK/PKM.CKP/III/2019
TENTANG
ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

33
 KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa ;
b. bahwa;
c. bahwa;

Mengingat : 1. ;
2. ;
3. ;
4. ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :

34