FORM CHECKLIST MONITORING URAIAN TUGAS

DILAKSANAKAN
NO NAMA URAIAN TUGAS
YA TIDAK
1 drg. Darwin Salim A. TUGAS POKOK
a. Membuat rencana,program kerja dan jadwal kegiatan Puskesmas sebagai Pedoman pelaksanaan tugas.
b. Menjabarkan dan membagi tugas kepada bawahan sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya untuk
kelancaran pelaksanaan tugas.
c. Menyiapkan bahan penyusunan konsep kebijakan teknis operasional pengelolaan Puskesmas sebagai bahan
pertimbangan atasan dalam penetapan kebijakan teknis.
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara paripurna kepada masyarakat, pelayanan rujukan medic serta
koordinasi seluruh upaya kesehatan dan pengembangan sarana pelayanan kesehatan guna optimalisasi
pelayanan kesehatan masyarakat.
e. Menjalin Kemitraan, Koordinasi dan Komunikasi dengan Lintas Sektoral terkait.
f. Membina kegiatan kader pembangunan kesehatan, kegiatan swadaya masyarakat, peran serta masyarakat
serta pembinaan teknis dan pembantuan sarana prasarana kepada unit pelayanan kesehatan swasta
( organisasi swadaya masyarakat di bidang kesehatan ) guna meningkatkan efektivitas dan efisiensi
pengobatan penyakit.
g. Mengawasi pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan pelayanan rujukan medic guna
meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan masyarakat.
h. Menyelenggarakan kegiatan inventaris,pendataan dan pemuktahiran data sebagai bahan analisis kebijakan.
i. Memberikan informasi kebijakan teknis operasional Puskesmas guna meningkatkan pemahaman.
j. Mengendalikan urusan ketatausahaan guna menunjang kinerja.
k. Melaksanakan koordinasi dalam unit kerja, antar unit kerja dengan lembaga masyarakat dan atau masyarakat
terkait baik secara formal maupun informal guna mencapai sinkronisasi pelaksanaan tugas.
l. Memeriksa hasil pekerjaan bawahan sebagai bahan evaluasi.
m. Memberikan bimbingan dan penilaian kinerja bawahan guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi
pelaksanaan tugas.
n. Melaporkan kegiatan Puskesmas kepada atasan sebagai pertanggungjawaban kegiatan.
 o. Melaksanakan tugas yang lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian
tujuan organisasi.

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Sebagai Koordinator Kegiatan Yankesmas mulai dari Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan evaluasi
kegiatan-kegiatan Yankesmas.
b. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan di Poli Gigi.
c. Membantu Tim Mutu PKM dalam peningkatan mutu / Quality Assurance pegawai PKM.
d. Membantu Tim PTP dalam menyusun Perencanaan PKM.
e. Membantu Tim dalam melakukan Koordinasi dan Komunikasi dengan Lintas Sektor.
f. Membantu pelaksanaan kegiatan UKS, UKGS dan UKGMD serta pembinaan kader kesehatan.
g. Mengkoordinir kegiatan Sistem Informasi Kesehatan/SIK.
h. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
i. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.
b. Menghadiri Rapat/ Pertemuan Lintas Sektoral
c. Mengikuti Pelatihan tertentu
d. Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut di Poli gigi.
2 Nora, AMKG A. TUGAS POKOK
a. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
b. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gimul
c. Melakukan pemeriksaan OHIS
d. Melakukan pemeriksaan kalkulus indek kelompok anak usia 6-14 Tahun
e. Melakukan pemeriksaan CPITN
f. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun
g. Melakukan pengolesan disclocing solution kelompok anak usia 6-14 tahun
h. Melakukan scaling supraginggiva
i. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 -14 tahun
j. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2
k. Melakukan pit dan fissure sealert Kel. Usia 6-14 Tahun
l. Menerima konsultasi dari pasien, masyarakat tenta ng pelayanan asuhan kesgimul kel. Usia anak 6-14
Tahun
 m. Mengadakan konsultasi dari tenaga kesehatan lain tentang pelaksanaan asuhan kesgimul usia 6-14 Tahun
n. Melakukan komunikasi terapeutik kel anak usia 4-14
o. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul kel anak usia 4-14 Tahun
p. Melakukan tugas limpah berupa penambalan gigi dua bidang baik dengan amalgan maupun sarana gigi

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Membantu Tugas Kepala Tata Usaha dalam melaksanakan Tugas kepegawaian.
b. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas kegiatan manajemen mutu Puskesmas.
c. Bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan Minilokakarya rutin dan lintas sektoral Puskesmas Nipah
Panjang.
d. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM dan Minilokakarya.
e. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP.
f. Melaksankan kegiatan lapangan : UKS, UKGS, Posyandu, Posbindu, PosUsila dll.
g. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian
tujuan organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
3 Kurnia pitra A. TUGAS POKOK
a. Mempersiapkan pasien secara sederhana
b. Menerima spesimen/sampel
c. Mengambil spesimen / sampel secara sederhana
d. Membuat sedian
e. Mewarnai sedian
f. Melakukan penanganan/pengolahan spesimen scara khusus
g. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik
h. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum
i. Membuat media untuk biakan kuman secara sederhana

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Melaksanakan Kegiatan Pelayanan dan Pemeriksaan Laboratorium sesuai SOP.
b. Pemeriksaan Khusus seperti TB, Malaria, Kusta dll.
c. Membuat Perencanaan Kebutuhan Alat/Sarana, bahan Reagensia serta Bahan Habis Pakai.
d. Melakukan perencanaan Pengembangan/Inovasi kegiatan laboratorium.
 e. Membantu Tugas Kepala PKM
f. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll
g. Koordinasi dengan Program Lainnya
h. Pelaporan & Dokumentasi Kegiatan
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian
tujuan organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

4 Hj.Yusmawardany A. TUGAS POKOK

a. Melakukan pelayanan asuhan keperawatan pasien pra tindakan
b. Melakukan scaling supra gingiva
c. Melakukan penambalan amlgam satu bidang
d. Melakukan pencabutan gigi persistensi
e. Menilai hygiene petugas kesgimul
f. Menguji pelayanan asuhan kesgimul
g. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesgimul rawat jalan
h. Mengidentifikasi masalah kesgimul
i. Melakukan pengamatan epidemoilogi gigi dan mulut
j. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesgimul

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Sebagai Pejabat Pelaksana Teknis semua Kegiatan Puskesmas Rawat Inap Nipah Panjang
b. Melaksanakan tugas Asuhan Keperawatan Gigi di dalam dan di luar gedung.
c. Membantu Tugas Dokter Gigi dalam melaksanakan pelayanan pengobatan kepada masyarakat.
d. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan di Poli Gigi termasuk penataan ruangan,
kebersihan ruangan, sterilisasi alat, pemeliharaan alat medis/non medis.
e. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM.
f. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
g. Melaksankan kegiatan lapangan :Pusling,UKGS/UKGMD, Posyandu, Posbindu, PosUsila dll
h. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.
 D. TUGAS INTEGRASI
e. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
5 Syahriman A. TUGAS POKOK
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada kelompok
c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok
d. Melaksanakan tindakan keperawatan ketegori II
e. Melaksanakan tindakan keperawatan ketegori III
f. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyrakat
g. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Membuat Perencanaan kegiatan program Gizi.
b. Melaksanakan kegiatan berupa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga.
c. Mengkoordinir kegiatan Posyandu Terpadu seperti Penimbangan & Penyuluhan Gizi.
d. Pendataan, Pemberian serta Sweeping Vitamin A, Kapsul Yodiol dan Tablet Besi/Fe.
e. Memberikan bahan PMT sebagai upaya Intervensi Balita Gizi Kurang/Buruk
f. Melaksanakan Pemantauan / Survey Status Gizi Masyarakat / SKDN.
g. Mendeteksi dini, Pemantauan dan Sweeping Balita Gizi Buruk/Kurang.
h. Penyuluhan Gizi dan Konseling ASI Eksklusif di Klinik Gizi dan Posyandu.
i. Membantu Tugas Kepala PKM.
j. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll
k. Koordinasi dengan Program Lainnya.
l. Pelaporan & Dokumentasi Kegiatan.
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
6 Rizayanti Am.Kep A. TUGAS POKOK
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
c. Merencanakan tindakan keperawatan kategori II
 d. Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III
e. Menyusun rancanagan pelatihan untuk kader
f. Melaksanakan tugas limpah
g. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individiu

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Melaksanakan tugas Asuhan Keperawatan di dalam dan di luar gedung.
b. Membantu Tugas Dokter dalam melaksanakan pelayanan pengobatan kepada masyarakat.
c. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas program kesehatan Mata Puskesmas Rawat Inap Nipah Panjang.
d. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM.
e. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
f. Melaksankan kegiatan lapangan : Pusling, UKS, Posyandu, Posbindu, PosUsila dll.
g. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
7 Rahata Yulianita, A. TUGAS POKOK
Am.Kg a. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
b. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gimul
c. Melakukan pemeriksaan OHIS
d. Melakukan pemeriksaan kalkulus indek kelompok anak usia 6-14 Tahun
e. Melakukan pemeriksaan CPITN
f. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun
g. Melakukan pengolesan disclocing solution kelompok anak usia 6-14 tahun
h. Melakukan scaling supraginggiva
i. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 -14 tahun
j. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2
k. Melakukan pit dan fissure sealert Kel. Usia 6-14 Tahun
l. Menerima konsultasi dari pasien, masyarakat tenta ng pelayanan asuhan kesgimul kel. Usia anak 6-14
Tahun
m. Mengadakan konsultasi dari tenaga kesehatan lain tentang pelaksanaan asuhan kesgimul usia 6-14 Tahun
n. Melakukan komunikasi terapeutik kel anak usia 4-14
o. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul kel anak usia 4-14 Tahun
 p. Melakukan tugas limpah berupa penambalan gigi dua bidang baik dengan amalgan maupun sarana gigi
B. TUGAS TAMBAHAN
a. Bertanggung Jawab terhadap Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKGMD)
b. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM.
c. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
d. Melaksankan kegiatan lapangan : UKS, UKGS, Posyandu, Posbindu, PosUsila dll.
e. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.
C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
8 Asnizar A. TUGAS POKOK
a. Memperisapkan pelayanan kebidanan
b. Melaksankaan anamnesa klien/pasien pada kasus fatologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksanakan pemeriksaan fisik/klien pada kasus fatologis kegawat daruratan kebidanan
d. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
e. Mempersipakan pelayana asuha kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
f. Melakukan konseling klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan.

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan di Poli KIA/KB.
b. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan kepada IbuHamil, Ibu Bersalin,
Ibu Nifas, Ibu Menyusui serta pelayanan kesehatan bagi Bayi dan Balita.
c. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM.
d. Membina dan melakukan Supervisi terhadap seluruh Bidan /Bidan Desa di wilayah kerja PKM.
e. Melaksanakan Kegiatan lapangan : Pusling, Posyandu,Pos Usila, SDIDTK PAUD/TK, GSI dll.
f. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
g. Melaksanakan Pembinaan Kader Kesehatan dan kemitraan dengan Lintas sektoral.
h. Melaksanakan Pembinaan Kader Kesehatan dan kemitraan dengan Dukun Bayi.
i. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
 b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9 Aminik Sri A. TUGAS POKOK
Mulyati, Am.Kl a. Menyusun rencana 3 bulan
b. Menyuusn rencana operasional
c. Melakukan pengumpulan data skunder
d. Melakukan pengolahan data secara manual
e. Konsultasi kesehatan lingkungan lokal
f. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat sederhana
g. Membuat pemberdayaan individu umum
h. Mengumpulkan data tentang masalah kesehatan

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Mengkoordinir kegiatan Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular, yang meliputi
P2 TB, P2 Ispa, P2 Malaria, P2 Kusta, P2 Diare, P2 DHF/DBD, P2 Filariasis, Penyakit Kronis serta penyakit
potensial wabah lainnya.
b. Mengumpulkan data kegiatan Pemberantasan penyakit menular dan tidak menular.
c. Mengkoordinir kegiatan Surveilans Penyakit dan Mendeteksi adanya Kejadian Luar Biasa.
d. Mengkoordinir kegiatan Penyelidikan Epidemologi (PE).
e. Penyuluhan Kesehatan dalam upaya pencegahan dan penanggulangan.
f. Mengkoordinir laporan kegiatan P2M, laporan KLB/W1, laporan PE dan laporan W2.
g. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll
h. Membantu Tugas Kepala PKM.
i. Koordinasi dengan Program Lainnya.
j. Pelaporan & Dokumentasi Kegiatan.
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

10 Imelda A. TUGAS POKOK

a. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
 c. Merencanakan tindakan keperawatan kategori II
d. Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III
e. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
f. Melaksanakan tugas limpah
g. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

B. TUGAS TAMBAHAN
a. Melaksanakan tugas Asuhan Keperawatan di dalam dan di luar gedung.
b. Membantu Tugas Dokter dalam melaksanakan pelayanan pengobatan kepada masyarakat.
c. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas program Imunisasi dan kader Posyandu Puskesmas Rawat Inap
Nipah Panjang.
d. Membantu Kepala PKM dalam menyusun Perencanaan PKM.
e. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll.
f. Melaksankan kegiatan lapangan : Pusling, UKS, Posyandu, Posbindu, PosUsila dll.
g. Membantu Kegiatan Lintas Program Wajib, Pengembangan maupun Penunjang.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
11 Hasan basri A. TUGAS POKOK
a. Mengumpulkan data tingkat pusat
b. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat kab/kota
c. Menyusun rencana bulanan tingkat kab/kota
d. Menyusun rencana operasional tingkat kab/kota
e. Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
f. Melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara konvensional
g. Mengambil sampel obyek kelompok II secara konvensional
h. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok 1 lanjut secara sederhana
i. Konsultasi kesehatan lingkungan regional
j. Menganalisis perilaku lanjut
k. Membuat Perencanaan pemberdayaan masyarakat lanjut
l. Melakukan pemberdayaan individu potensial
m. Tabulasi dan pengolahan data
B. TUGAS TAMBAHAN
a. Mengkoordinir kegiatan Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular, yang meliputi
P2 TB, P2 Ispa, P2 Malaria, P2 Kusta, P2 Diare, P2 DHF/DBD, P2 Filariasis, Penyakit Kronis serta
penyakit potensial wabah lainnya.
b. Mengumpulkan data kegiatan Pemberantasan penyakit menular dan tidak menular.
c. Mengkoordinir kegiatan Surveilans Penyakit dan Mendeteksi adanya Kejadian Luar Biasa.
d. Mengkoordinir kegiatan Penyelidikan Epidemologi (PE).
e. Penyuluhan Kesehatan dalam upaya pencegahan dan penanggulangan.
f. Mengkoordinir laporan kegiatan P2M, laporan KLB/W1, laporan PE dan laporan W2.
g. Membantu manajemen dalam menyusun Laporan Bulanan/Tahunan, Profil PKM, EKP dll
h. Membantu Tugas Kepala PKM.
i. Koordinasi dengan Program Lainnya.

j. Pelaporan & Dokumentasi Kegiatan.

k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya dalam rangka pencapaian tujuan
organisasi.

C. TUGAS INTEGRASI
a. Menghadiri Pertemuan dan rapat.
b. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.