Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TINGKAT UNIVERSITAS

OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM


PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT) 2020

1 Bidang □ Matematika □ Kimia


□ Fisika □ Biologi
2 Nama Lengkap Andrieany Setyawati
3 Jenis Kelamin □ Laki-Laki
□ Perempuan
4 Tempat & tanggal lahir Surabaya, 16 Februari 2000
5 NIM 20181112016
6 Program studi Pendidikan Matematika
7 Fakultas Fakultas Keguruan Ilmu
Pendidikan
8 Tahun masuk 2018
9 IP Kumulatif
10 Telp./HP 085835010651
11 Email andrieanysetyawai@gmail.com

…………………..,…………2020
Ketua Program Studi, Calon peserta

(Endang Suprapti, S.Pd., M.Pd.) (Andrieany Setyawati)


NIP. 012.021.1983.13.106 NIM. 20181112016

*) beri tanda √ pada kolom □ yang diplih


*) formulir dikumpulkan di kantor BAKA terakhir 9 Februari 2020

Anda mungkin juga menyukai