FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TINGKAT UNIVERSITAS
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT) 2020
1 Bidang □ Matematika □ Kimia
□ Fisika □ Biologi 2 Nama Lengkap Andrieany Setyawati 3 Jenis Kelamin □ Laki-Laki □ Perempuan 4 Tempat & tanggal lahir Surabaya, 16 Februari 2000 5 NIM 20181112016 6 Program studi Pendidikan Matematika 7 Fakultas Fakultas Keguruan Ilmu Pendidikan 8 Tahun masuk 2018 9 IP Kumulatif 10 Telp./HP 085835010651 11 Email andrieanysetyawai@gmail.com
…………………..,…………2020 Ketua Program Studi, Calon peserta