SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI KKN

Kepada Yth: Kepala LPPM Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertantada tangan di bawah ini Saya :

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

2. NIM : ...........................................................................
3. Fakultas/Jurusan : ...........................................................................
4. Semester : ...........................................................................
5. Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................
6. Agama : ...........................................................................
7. Alamat Asal Mahasiswa : ...........................................................................
8. Alamat Kos : ...........................................................................
9. Nomor Telp/HP : ...........................................................................
10. Nama Orang tua : ...........................................................................
11. Alamat Orang tua : ...........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti KKN UNISSULA periode VII Tahun
Akademik 2018/2019, sebagai kewajiban akademik yang akan dilaksanakan pada bulan
Februari 2018. Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Bukti telah menyelesaikan 110 SKS (dibuktikan dengan foto copy KHS).
2. Melampirkan KRS semester Gasal 2017/2018.
3. Telah melaksanakan registrasi pada semester genap 2018/2019.
4. Mendapat rekomendasi dari Ka.Prodi.
5. Menyerahkan bukti pembayaran KKN.
6. Pas foto berwarna 4 x 6 (3 lembar).
(Foto resmi memakai jas Almamater background merah)

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, ......................................
Menyetujui, Pemohon
Ketua Program Studi

..................................................... ........................................................

Catatan:
 Bagi yang bekerja harus menunjukkan surat ijin untuk mengikuti KKN dari
instansi tempatnya bekerja.
 Ukuran Jaket KKN yang diinginkan: S M L XL XXL XXXL
(lingkari salah satu)

Photo Photo Photo

4x6 4x6 4x6

LEM LEM LEM

DI DI DI
SINI SINI SINI