RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
2019
STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. N
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Doro, Pekalongan
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 9 November 2019

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Keluhan Utama:
Kelemahan anggota badan sebelah kiri

Anamnesis khusus:
Keluhan lemah anggota badan sebelah kiri dirasakan pasien sejak 2 jam
SMRS ketika pasien sedang bangun tidur. Gejala disertai dengan bicara rero,
mulut mencong dan baal sesisi. Penurunan Kesadaran mendadak disangkal.
Pasien masih dapat membuka mata, masih mengerti pembicaraan. Muntah
muncrat, kejang dan nyeri kepala disangkal. Pusing berputar, penglihatan ganda,
penglihatan gelap sesaat, baal sekitar mulut dan telinga berdenging juga
disangkal. Nyeri kepala lama dan semakin lama semakin parah serta perubahan
perilaku disangkal.
Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur.
Riwayat merokok lebih dari 10 tahun dengan banyaknya 5 batang per hari.
Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat diabetes, penyakit jantung dan
kolestrol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 180/110 mmHg
Nadi= HR : 56x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC

STATUS INTERNA
Pemeriksaan khusus
Kepala
Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
Tengkorak : simetris, deformitas (-)

2
Mata : edema palpebra (-)
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : isokor, diameter 3mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : simetris, deformitas (-),sekret (-)
Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-)

Leher:
KGB : tidak teraba membesar
JVP : Tidak meningkat (5+2 cmH2O)
Trakea : deviasi (-)

Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
: Ictus cordis tampak di ICS V LMCS

Palpasi
- Expansi paru : kiri=kanan
- VF : kiri=kanan

Perkusi : Sonor, kiri=kanan

- Batas paru hepar ICS V dekstra peranjakan sulit dinilai
- Batas jantung
Kanan: LSD
Kiri : ICS VILMCS
Atas : ICS III kiri

Auskultasi
Paru: VBS kiri=kanan,VR kiri = kanan , Ronki -/-, wheezing -/-
Jantung: S1 S2 murnireguler, S3 &S4(-), murmur(-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar, lembut
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Perkusi : Ruang traube kosong,Pekak samping (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : edema -/-, clubbing finger -/-, Cappilary refill <2’

STATUS NEUROLOGIKUS
A. PemeriksaanUmum
Kepala : Normocephal
Collumna Vertebra : tidak ada deformitas
Tingkat Kesadaran : Compos mentis

3
B. TandaRangsangMeningendanIritasiRadikal Spinal:
KakuKuduk :-
Test brudzinski I :- Brudzinski II : - Brudzinski III :-
Test Laseque : -/-
Test Kernig : -/-

C. SarafOtak
♦N I : Penciuman : Normal
♦NII :
Ketajaman penglihatan : OD:20/30 OS:20/25
Fundus okuli : tidak dilakukan
Pupil : bulatisokor Ø ODS 3mm
Refleks cahaya (D/I) : +/+ / +/+

♦N III/IV/VI
Ptosis : -/-
Posisimata : di tengah
Gerakan bola mata : Normal
Nistagmus :-
♦N V :
Sensorik
Oftalmikus : Normal
Maksilaris : Normal
Motorik : Normal
♦N VII Angkat alis mata : +/+
Memejamkan mata : +/+
Pilikanaso-labialis :+
Gerakanwajah : +/- ke sisi kanan
Rasa Asin (2/3 bagianmukalidah): normal

♦N VIII Pendengaran : Normal

♦N IX/X Suara/bicara : Normal

Menelan : Normal
Kontraksi palatum : Normal
Refleks farinks : Normal
Rasa pahit 1/3 belakang: Normal

♦N XI : Angkat bahu : +/-

Menengok kanan kiri: +/-

♦NXII : Gerakan lidah :Deviasi ke kiri

Atrofi :-
Tremor/fasikulasi :-

D. Sistem Motorik :
Anggota badan atas : Kekuatan otot 5/1, atrofi -, fasikulasi -

4
Anggota badan bawah :Kekuatan otot 5/1, atrofi -, fasikulasi -
Gerakan involunter : (-)

E. Sistem Sensorik :
Anggota badan atas : +/-
Batang tubuh : +/-
Anggota badan bawah : +/-

F. Refleks :
Anggota badan atas: Biceps : +/+
Triceps : +/+
Radius : +/+
Dinding perut Epigastrik :Normal
Hipogastrik : Normal
Mesogastrik : Normal
Kremaster : Normal
Anggota badan bawah Patella : +/+
Achilles : +/+

Patologis : Hoffman Tromner : -/-

Babinski : +/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Scheiffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Glabella : -/-
Palmo Mental : -/-
Snout : -/-
Grasp : -/-

G. Koordinasi :
Rebound test : tidak ada kelainan
Testelunjukhidung : tidakada kelainan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Tandem Gait : tidak dilakukan

H. Pemeriksaan Status Mental Mini : Skor 27

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 GDS: 97 mg/dL
 EKG: Sinus rhythm
 Hasil lab darah:
Hb: 12,7 Ht: 37,2 L: 7.000 Tr: 214.000
SGOT: 21 SGPT: 21 Chol: 147 Tg: 56
HDL: 54 LDL: 82 Ur: 28 Cr: 0,67
UA: 5,1
 CT scan: - ICH pada corono radiata, centrum semiovale nukleus
lentiformis kanan (Volume ± 41ml)
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK saat ini
 Xray thorax: cardiomegali (LV), elongatio aorta dan kalsifiasi arkus aorta,
pulmo tak tampak infiltrat

DIAGNOSA KERJA
 Hemiparese sinistra ec stroke hemoragik

PENATALAKSANAAN
Umum
Tirah baring dengan posisi kepala 30°
Diet rendah garam
Monitoring tanda vital
Edukasi (mengubah gaya hidup, rajin berolah raga, menghindari stress dan
istirahat yang cukup)
Fisioterapi
Khusus
Inf RL 20 tpm
Inj piracetam 3gr/12 jam
Inj citicolin 500mg/12 jam
Inf. Manitol 4x120cc
Inj. Dexamethasone 2 amp extra
PO:
amlodipin 1x5mg
memorex 3x1

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

6
PEMBAHASAN

A. Definisi Stroke
Suatu keadaan:
 hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis(fokal atau
global)
 terjadi secara mendadak
 berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian
 karena gangguan peredaran / pembuluh darah otak
Karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluhdarah secara spontan (perdarahan)

B. Klasifikasi
 Etiologis:
- Infark : aterotrombotik, kardioembolik.
- Perdarahan : perdarahan intraserebral, perdarahansubarachnoid.
 Lokasi:
- Sistem karotis
- Sistem vertebrobasiler

C.

7
8
D. PerbedaanKlasifikasi (Lokasi)

9
E. Faktor Risiko
Tidak dapat dimodifikasi:
– Usia
– Jenis kelamin
– Herediter
– Ras
–
Dapat dimodifikasi:
– Riwayat stroke
– Hipertensi
– Penyakitjantung
– Diabetes mellitus
– Hiperkolesterol
– Kurangolahraga
– Obesitas
– Merokok
– Alkoholik

F. Penanganan
• Aktivitas
– Bed rest/ kursi/ ambulasi dengan bantuan aktivitas normal
• Perawatan
– Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30° dengan bahu pada sisi yang
lemah diganjal bantal
– Penilaian tanda vital dan neurologis
– Periksa kadar oksigen, bila hipoksia diberikan oksigen supplemen
– Pemasangan infus pada sisi yang sehat
– Monitor jantung
– Pegobatan stroke
– Kontrolfaktorresiko
– Latihan ruang lingkup sendi
– Fisioterapi (wicara/okupasi)
– Mobilisasi dilakukan sesegera mungkin setelah hemodinamik stabil
• Nutrisi
– Nutrisi enteral secepat mungkin diberikan
– Penilaian fungsi menelan
– Diit nutrisi 25-30kkal/kg/hari

G. Prognosis
Prognosis ad vitam (tergantung pada berat stroke dan komplikasi yang
timbul), dan prognosis ad functionam ( penilaian dengan parameter-activity
daily living/Barthel Index dan NIH Stroke Scale [NIHSS].

10