Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu
Hamil

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.9.3.18/2017

Tanggal 05 September 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

06 Kelas Ibu Hamil

1 Rita S - September di Desa Rp 10.000
2017 Trotosari

06 Kelas Ibu Hamil

2 Rosilinda P II c September di Desa Rp 10.000
2017 Trotosari

TOTAL Rp 20.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg.Ita Wahyuni Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19711005 200604 2 018 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu
Hamil

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.9.3.18/2017

Tanggal 05 September 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

06
Kelas Ibu Hamil
1 Juniarsih - September Rp 10.000
di Desa Sulek
2017

06
Kelas Ibu Hamil
2 Istri Rusnawati III d September Rp 15.000
di Desa Sulek
2017

TOTAL Rp 25.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg.Ita Wahyuni Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19711005 200604 2 018 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu
Hamil

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ / 430.9.3.18/2017

Tanggal 05 September 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

06
Kelas Ibu Hamil
1 Ulfa Maya R II d September Rp 10.000
di Desa Pakisan
2017

06
Kelas Ibu Hamil
2 Suriwin IIId September Rp 15.000
di Desa Pakisan
2017

TOTAL Rp 25.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg.Ita Wahyuni Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19711005 200604 2 018 NIP. 19800421 200701 2 010
Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh LimaRibu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 01 April 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

Kelas Balita di
1 Juniarsih - 03 April Rp 10.000
Desa Sulek
2017

Henyk 03 April Kelas Balita di

2 III d Rp 15.000
Kumorowati 2017 Desa Sulek

TOTAL Rp 25.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 01 April 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

Kelas Balita di
1 Dewi Rahma N - 03 April Rp 10.000
Desa Brambang
2017

03 April Kelas Balita di

2 Rosilinda P II c Rp 10.000
2017 Desa Brambang

TOTAL Rp 20.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita
 Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 01 April 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

Kelas Balita di
1 Chrisna Agung W III a 03 April Rp 15.000
Desa Kembang
2017

03 April Kelas Balita di

2 Roviatin II c Rp 10.000
2017 Desa Kembang

TOTAL Rp 25.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

 Tanggal 03 April 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

Kelas Balita di
1 Rita Sasmita - 04 April Rp 10.000
Desa Brambang
2017

04 April Kelas Balita di

2 Rosilinda P II c Rp 10.000
2017 Desa Brambang

TOTAL Rp 20.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 03 April 2017

 JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN

Nunuk Kelas Balita di

1 II d 04 April Rp 10.000
Chrisnawati Desa Kembang
2017

04 April Kelas Balita di

2 Linda Darmayanti - Rp 10.000
2017 Desa Kembang

TOTAL Rp 20.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 65.000,- ( Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Penyeliaan

Fasilitatif

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 15 Maret 2017

 JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
Penyeliaan
1 drg. Hafil Muzahid IV a 16 Maret Fasilitatif di Rp 20.000
2017 Desa Kembang

Penyeliaan
Henyk 16 Maret
2 III d Fasilitatif di Rp 15.000
Kumorowati 2017
Desa Kembang

Penyeliaan
16 Maret
3 Istri Rusnawati III d Fasilitatif di Rp 15.000
2017
Desa Kembang
Penyeliaan
Eka 16 Maret
4 III a Fasilitatif di Rp 15.000
Wahyuningsih 2017
Desa Kembang
TOTAL Rp 65.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 65.000,- ( Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Penyeliaan

Fasilitatif

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 16 Maret 2017

NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN JUMLAH TANDA

 UANG TANGAN
Penyeliaan
1 drg. Hafil Muzahid IV a 17 Maret Fasilitatif di Rp 20.000
2017 Desa Brambang

Penyeliaan
Henyk 17 Maret
2 III d Fasilitatif di Rp 15.000
Kumorowati 2017
Desa Brambang

Penyeliaan
17 Maret
3 Istri Rusnawati III d Fasilitatif di Rp 15.000
2017
Desa Brambang
Penyeliaan
Eka 17 Maret
4 III a Fasilitatif di Rp 15.000
Wahyuningsih 2017
Desa Brambang
TOTAL Rp 65.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 65.000,- ( Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Penyeliaan

Fasilitatif

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 20 Maret 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
 Penyeliaan
1 drg. Hafil Muzahid IV a 21 Maret Fasilitatif di Rp 20.000
2017 Desa Trotosari

Penyeliaan
Henyk 21 Maret
2 III d Fasilitatif di Rp 15.000
Kumorowati 2017
Desa Trotosari

Penyeliaan
21 Maret
3 Istri Rusnawati III d Fasilitatif di Rp 15.000
2017
Desa Trotosari
Penyeliaan
Eka 21 Maret
4 III a Fasilitatif di Rp 15.000
Wahyuningsih 2017
Desa Trotosari
TOTAL Rp 65.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Uang Sebesar : Rp 65.000,- ( Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Penyeliaan

Fasilitatif

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2017

Tanggal 21 Maret 2017

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
 Penyeliaan
1 drg. Hafil Muzahid IV a 22 Maret Fasilitatif di Rp 20.000
2017 Desa Gunosari

Penyeliaan
Henyk 22 Maret
2 III d Fasilitatif di Rp 15.000
Kumorowati 2017
Desa Gunosari

Penyeliaan
22 Maret
3 Istri Rusnawati III d Fasilitatif di Rp 15.000
2017
Desa Gunosari
Penyeliaan
Eka 22 Maret
4 III a Fasilitatif di Rp 15.000
Wahyuningsih 2017
Desa Gunosari
TOTAL Rp 65.000

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 75.000,- ( Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Supervisi
Fasilitatif

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2016

Tanggal 25 November 2016

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
Supervisi
Fasilitatif di
25 Kembang,
1 Drg. Hafil Muzahid IV a November Brambang, Rp 20.000
2016 Tlogosari, dan
Gunosari

Supervisi
Fasilitatif di
25 Kembang,
Henyk
2 III d November Brambang, Rp 15.000
Kumorowati
2016 Tlogosari, dan
Gunosari

25 Supervisi
Suriwin III d Rp 15.000
November Fasilitatif di
 Kembang,
Brambang,
Tlogosari, dan
2016
Gunosari

Supervisi
Fasilitatif di
25
Kembang,
Istri Rusnawati III c November Rp 15.000
Brambang,
2016
Tlogosari, dan
Gunosari
Supervisi
Fasilitatif di
25
Kembang,
Rosilinda II c November Rp 10.000
Brambang,
2016
Tlogosari, dan
Gunosari
TOTA
Rp 75.000
L

Menyetujui, Lunas Dibayar

Plt.Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Tlogosari

Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2016

Tanggal 02 Agustus 2016

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
02 Agustus Kelas Balita di
1 Ulfa Maya R II d Rp 10.000
2016 Desa Pakisan
02 Agustus Kelas Balita di
2 Rosilinda II c Rp 10.000
2016 Desa Pakisan
TOTA
Rp 20.000
L

Menyetujui, Lunas Dibayar

Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran

Pembantu

Puskesmas Tlogosari
 Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2016

Tanggal 03 Agustus 2016

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
Kelas Balita di
03 Agustus
1 Nurul Hidayati - Desa Jebung Rp 10.000
2016
Lor
Kelas Balita di
03 Agustus
2 Eka Wahyuningsih III a Desa Jebung Rp 15.000
2016
Lor
TOTA
Rp 25.000
L

Menyetujui, Lunas Dibayar

Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran

Pembantu

Puskesmas Tlogosari
 Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2016

Tanggal 03 Agustus 2016

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
Kelas Balita di
03 Agustus
1 Silfina Arieyanti - Desa Jebung Rp 10.000
2016
Kidul
Kelas Balita di
Henyk 03 Agustus
2 III d Desa Jebung Rp 15.000
Kumorowati 2016
Kidul
TOTA
Rp 25.000
L

Menyetujui, Lunas Dibayar

Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran

Pembantu

Puskesmas Tlogosari
 Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010

Telah Terima : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tlogosari

Uang Sebesar : Rp 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Balita

Sesuai Surat Perintah Tugas Nomer : 090/ /430.10.2.18/2016

Tanggal 04 Agustus 2016

JUMLAH TANDA
NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN
UANG TANGAN
04 Agustus Kelas Balita di
1 Zahrotul - Rp 10.000
2016 Desa Trotosari
Henyk 04 Agustus Kelas Balita di
2 III d Rp 15.000
Kumorowati 2016 Desa Trotosari
TOTA
Rp 25.000
L

Menyetujui, Lunas Dibayar

Kepala Puskesmas Tlogosari Bendahara Pengeluaran

Pembantu

Puskesmas Tlogosari
 Drg. Hafil Muzahid Diyah suprapti, S.Kep.Ners

NIP. 19720324 200212 1 010 NIP. 19800421 200701 2 010