LAMPIRAN-LAMPIRAN

FORMULIR RENCANA KERJA

PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPAN

(PKH)

Nama Pendamping: Eka Yuli Astrini, A.Md.Keb

Kecamatan - Kabupaten: Kintamani/Bangli

TANGGAL LOKASI / TEMPAT URAIAN KEGIATAN
1/10/2017 Balai banjar desa Tiga Membantu validasi di desa Tiga
2/10/2017 Kantor Dinas Sosial Apel Dinas dan Kordinasi bersama Korkab dan
Operator
3/10/2017 Kantor Desa Pinggan Membantu validasi di desa Pinggan
4/10/2017 Desa Serai Melakukan kunjungan ke rumah calon KPM PKH
yang tidak hadir saat pertemuan awal
5/10/2017 SDN Sekardadi, SDN Bayung Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Gede, SMPN 6 Kintamani, mendapatkan bantuan PKH
SMAN 1 Kintamani, Puskesmas
Kintamani VI
6/10/2017 SDN Abuan, Pustu Abuan, SDN Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Banua, Pustu Banua, SDN mendapatkan bantuan PKH
Katung, Pustu Katung
9/10/2017 SDN Belancan, Pustu Mangguh, Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Pustu Belancan mendapatkan bantuan PKH
10/10/2017 Kantor Dinas Sosial Apel Dinas dan Kordinasi Korkab dan Operator
11/10/2017 SMP 5 Kintamani, SDN Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Lembean, Pustu Lembean, Pustu mendapatkan bantuan PKH
Langgahan
13/10/2017 Kantor Dinas Sosial Membantu penyaluran bantuan kabupaten Bangli
14/10/2017 SDN Bayung Cerik, Pustu Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Bayung Cerik mendapatkan bantuan PKH
16/10/2017 Kantor Camat Kintamani Koordinasi tempat dan sarana yang diperlukan untuk
penyaluran bantuan PKH
17/10/2017 Kantor Dinas Sosial Apel Dinas dan Kordinasi Korkab dan Operator
18/10/2017 Desa Abuan Kunjungan rumah KPM
19/10/2017 Desa Ulian Pertemuan Kelompok
20/10/2017 Kabupaten Badung Jambore
23/10/2017 Aula Kantor Camat Kintamani Penyaluran bantuan PKH
25/10/2017 SD Ulian, SD Gunung Bau, Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Pustu Gunung Bau mendapatkan bantuan PKH
26/10/2017 SD Awan, Pustu Awan, SD Verifikasi kehadiran siswa dan balita yang
Serahi, Pustu Serahi mendapatkan bantuan PKH
30/10/2017 Desa Bonyoh Kunjungan rumah KPM

Mengetahui Dibuat Oleh

Camat Kintamani

I Wayan Dirgayusa AP, M.Si (Eka Yuli Astrini, A.Md.Keb)

NIP. 19751028 199412 1 002
 FORMULIR CHECK-LIST KEGIATAN PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN (PKH)

Provinsi : Bali Nama : Eka Yuli Astrini, A.Md.Keb

Pendamping

Kabupaten : Bangli Bulan : Oktober

Tanggal Lokasi/Tempat Kegiatan*) Paraf Petugas
Kecamata : Kintamani Tahun : 2017
1/10/2017
n Balai banjar desa Tiga 2

2/10/2017 Kantor Dinas Sosial 10

3/10/2017 Kantor Desa Pinggan 2

4/10/2017 Desa Serai

FORMULIR REKAPITULASI DATA PESERTA PKH 2
5/10/2017 SDN Sekardadi,
KECAMATAN SDN Bayung Gede, SMPN 6
: Kintamani 5,6
Kintamani, SMAN 1 Kintamani, Puskesmas
Kintamani: VI
NAMA PENDAMPING Eka Yuli Astrini, A.Md.Keb
6/10/2017 SDN Abuan, Pustu Abuan, SDN Banua, Pustu 5,6
Banua, SDN Katung, Pustu Katung
9/10/2017 JUMLAH
SDN Belancan, PENDIDIKAN
Pustu Mangguh, KESEHATAN
Pustu Belancan 5,6 KESOS
NAMA Ibu Ibu Lansia PDB
PESERTA SD SMP SMA Balita Apras
NO. KELOMPOK
DESA10/10/2017 Kantor Dinas Sosial 10
PKH Nifas Hamil
1 Abuan 11/10/2017 SMP 5 Kintamani,
5 SDN3 Lembean,
3 Pustu
2 Lembean,
1 1 5,6 - 0 1 0
Awan Pustu Langgahan
11 10 2 2 5 2 - 0 3 0
2
13/10/2017 Kantor Dinas Sosial 13
3 Banua 4 3 1 0 0 1 - 0 2 0
14/10/2017 SDN Bayung Cerik, Pustu Bayung Cerik 5,6
4 Bayung Cerik 11 9 3 2 3 2 - 0 5 0
16/10/2017 Kantor Camat Kintamani 11
5 Bayung Gede 13 8 9 2 3 0 - 0 3 0
17/10/2017 Kantor Dinas Sosial 10
6 Belancan18/10/2017 Desa Abuan 9 9 3 4 4 0 4 - 0 3 0

7 Bonyoh 19/10/2017 Desa Ulian 5 6 4 4 2 0 9 0 2 0

8 Bunutin 20/10/2017 Kabupaten Badung

4 0 3 0 0 0 17 - 0 5 0
23/10/2017 Aula Kantor Camat Kintamani 13
9 Gunungbau - 9 11 6 2 1 2 - 0 2 0
25/10/2017 SD Ulian, SD Gunung Bau, Pustu Gunung Bau 5,6
10 Katung 4 0 0 0 0 0 - 0 0 0
26/10/2017 SD Awan, Pustu Awan, SD Serahi, Pustu Serahi 5,6
11 Langgahan 11 10 2 3 3 0 - 0 9 0

12 Lembean30/10/2017 Desa Bonyoh4 0 0 0 0 0 4 0 0 0

13 Mangguh*)Diisi Nomor Urut Kegiatan:

2 0 2 0 0 1 - 0 2 0

14 Manikliu 1 1 0 0 0 0 - 0 0 0
1. Sosialisasi PKH 11.Kordinasi dengan aparat Kecamatan/Desa
15 Sekaan 7 3 1 1 1 1 - 0 2 0
2. Pertemuan Awal dan Validasi 12.Koordinasi dengan PetugasBayar
16 Sekardadi 4 2 0 0 0 0 - 0 2 0
3. Pemutakhiran Data Peserta PKH 13.Penyaluran Bantuan
17 Serahi 4 4 1 0 1 0 - 0 2 0
4. Kunjungan ke Rumah Peserta PKH 14.Rekonsiliasi
2 Penyaluran
5 Bantuan
18 Ulian 11 8 2 0 - 0 5 0
5. Verifikasi Pendidikan 15.Pelatihan dan Pendidikan(Diklat)

6. Verifikasi Kesehatan 16.Bimbingan Teknis(Bimtek)

7. Pertemuan dengan PetugasFaskes 17.Pelatihan Lainnya

8. Pertemuan dengan PetugasFasdi 18.Penanganan Pengaduan Peserta

9. Pertemuan Kelompok/FDS 19.Penanganan Pengaduan Non Peserta

10.Pertemuan dengan PKH Kab./Kota 20.Penyerahan dokumen ke PKH Kab./Kota

MONITORING DATA

1 FASDIK

KOMITMEN
NO NAMA FASDIK
YA TIDAK
1 -
SD N Bayung Gede √

2 √ -
SD N Sekardadi
3 √ -
SD N Sekaan
4 √ -
SD N Bonyoh
5 √ -
SD N Serahi
6 √ -
SD N Manikliu
7 √ -
SD N Lembean
8 √ -
SD N Ulian
9 √ -
SD N Abuan
10 √
-
SD N Bayung Cerik
11 √ -
SD N Belancan
12 √ -
SD N Langgahan
13 √ -
SMP N 6 Kintamani
14 √ -
SMP Satap 2 Kintamani
16 √ -
SMP N 5 Kintamani
17 √ -
SMAN 1 Kintamani
18 √ -
SMK 1 Kubutambahan
19 √ -
SMK Widya Mandala
2 FASKES

KOMITMEN
NO NAMA FASKES
YA TIDAK
1 √ -
Puskesmas Kintamani VI
2 √ -
Pustu Bonyoh
3 √ -
Pustu Lembean
4 √ -
Pustu Serahi
5 √ -
Pustu Abuan
6 √ -
Pustu Belancan
7 √ -
Pustu Mangguh
8 √ -
Pustu Banua
9 √ -
Pustu Katung
10 √ -
Pustu Langgahan
11 √ -
Pustu Bayung Cerik
12 √ -
Pustu Mangguh
13 √ -
Pustu Ulian
14 √ -
Pustu Awan
15 √ -
Pustu Sekaan
FOTO KEGIATAN