PENGKAJIAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Puskesmas :
Puskesmas Karang Taliwang
Nama perawat yang mengkaji : Tanggal pengkajian : 22 Januari 2020
Kelompok 4A

IDENTITAS KLIEN

A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. Z
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Alamat Rumah : Karang Tapen

Penanggung Jawab Biaya :

Diagnosa Medik : Diabetes Melitus Tipe-2
Dokter Penanggung Jawab :
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Luka ganggren di kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan luka ganggren pada kaki sebelah kiri dan kakinya
tidak terasa sakit jika dibersihkan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan bahwa klien mengidap penyakit DM selama 10 tahun,
dan 3 bulan yang lalu klien terkena tusukan paku pada saat kerja yang
menyebabkan luka pada kaki sebelah kiri. Klien menjalani 3 kali operasi
pada kaki yang terkena luka.
Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan bahwa dia mempunyai
riwayat DM yang diturunkan oleh ibunya.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Riwayat DM

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

C. Hasil pemeriksaan fisik .

GCS : E4 V5 M6(composmentis)
TD : 110/90 mmHg
RR :20 x/menit
S :360C
N :88 x/menit
 Takikardia
 Bradikardia
 Tubuh teraba hangat

Penampilan umum :Klien tampak lemah, klien tampak tidak bisa berjalan,
klien tampak sulit bergerak, klien tampak tidak bisa berdiri dan berjalan
menggunakan kruk.

1. Sirkulasi/cairan
 Edema
 Bunyi jantung
 Asites
 Akral dingin
 Tanda perdarahan : Purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/melena/
epistaksis*
 Tanda anemia : Pucat/konjungtiva pucat/ lidah pucat/ bibir pucat.
 Tanda dehidrasi : Mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering*
 Pusing
 Kesemutan
 Berkeringat
 Rasa haus
 Pengisian kapiler >3 detik

2. Perkemihan
  Pola BAK …x/hari, vol… ml/hr
 Hematuri
 Poluria
 Oliguria
 Disuria
 Inkontinensia
 Retensi
 Nyeri saat BAK
 Kemampuan BAK : Mandiri/bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu : Tidak/Ya*
 Kemampuan BAB : Mandiri/bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu : Tidak/Ya*

3. Pernapasan
 Sianosis
 Sekret/sym
 Irama reguler
 Wheezing
 Ronchi ………………….
 Otot bantu napas ……………….
 Alat bantu napas ……………….
 Dispenea
 Sesak
 Stridor
 Krepitasi

4. Pencernaan
  Mual
 Muntah
 Kembung
 Nafsu makan berkurang/tidak
 Sulit menelan
 Dispegia
 Bau napas
 Kerusakan gigi /gusi/lidah/rahang/paltaum
 Distensi abdomen
 Bisisng usus ……………….
 Konstipasi
 Diare……x/hr
 Hemoroid,grade ……………
 Teraba masa abdomen …………..
 Stomatitis warna …………….
 Riwayat obat pencahar …………..
 Maag
 Konsistensi diet khusus: Tidak/Ya
 Kebiasaan makan minum : Mandiri/Bantu sebagian/Tergantung
 Alergi makanan / minuman: Tidak/Ya
 Alat bantu : Tidak/Ya

5. Muskuloskeleteal
 Tonus otot
 Kontrakatur
 Fraktur
 Nyeri otot/tulang
 Drop foot lokasi …………..
 Trempor jenis ……………..
 Malaise/fatique
  Atropi
 Kekuatan otot …………….
 Postur tidak normal ………….
 RPS Atas : Bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan( kanan/kiri)
 Berdiri : Mandiri/bantu/sebagian/tergantung
 Alat bantu : Tidak/Ya
 Nyeri : Tidak/Ya

6. Neurosensori
Fungsi penglihatan
 Buram
 Tidak bisa terlihat
 Alat bantu ……….
 Vinus …………….
Fungsi pendengaran
 Kurang jelas
 Tuli
 Alat bantu
 Tinnitus
Fungsi perasa
 Mampu
 Terganggu
Fungsi peraba
 Kesemutan pada ………….
 Kebas pada ……………….
 Disorientasi
 Halusinasi
 Parese
 Disartria
 Paralisis
  Refleks patologis …….
 Kejang: Sifat ….. Lama ……… Frekwensi ……..
Fungsi penciuman
 Ternganggu

7. Kulit
 Jaringan kulit
 Bulae/lepuh
 Luka bakar Kulit ……. Derajat ……… Perubahan warna ……
 Decubitus: Grade ……. Lokasi ………
 Memar
 Laserasi
 Ulserasi
 Pus
 Pendarahan bawah
 Krustae

8. Tidur atau istirahat

 Susah tidur
 Waktu tidur
 Bantuan obat

9. Mental
 Cemas
 Denial
 Merah
 Takut
 Putus asa
 Depresi
 Rendah diri
  Menarik diri
 Agresif
 Perilaku kekerasan
 Terspon pasca trauma
 Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak

10. Komunikasi dan bahaya

 Interaksi dengan keluarga: baik/terhambat
 Berkomunikasi: lancar/terhambart
 Kegiatan sosial sehari=-hari

11. Kebersihan diri

 Gigi-mulut kotor
 Mata kotor
 Kulit kotor
 Perineal/genital kotor
 Hidung kotor
 Kuku kotor
 Telinga kotor
 Rambut-kepala kotor
 Perawatan diri sehari-hari
 Mandi : mandiri/bantu/sebagian/tergantung
 Berpakaian: mandiri/bantuan/sebagian/ tergantung
 Menyisir rambut: mandiri/bantu sebagian/tergantung

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

 Laboratorium Radiologi EKG USG
GDS : 140

ANALISA DATA

No Data Etiologi Symtom

Ds :Klien mengatakan Obesitas, usia, genetik Kerusakan
mengatakan luka ganggren pada integritas jaringan
kaki sebelah kiri dan kakinya DM Tipe 2
tidak terasa sakit jika
dibersihkan Sel beta pangkreas
hancur
Do :
1. Tampak ada ganggren di Defisiensi insulin
ektremitas bawah bagian
kiri, Penurunan pemakaian
glukosa
2. Klien tampak tidak bisa
bergerak karena luka,
Hiperglikemia
3. Terdapat pus dan keluar
nanah di bagian kaki
Viskositas darah
yang luka.
meningkat
4. TTV :
TD :110/90 mmHg,
Aliran darah
RR = 20 x/menit, melambat
S : 360C,
N : 88 x/menit. Iskemik jaringan

Kerusakan integritas
jaringan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas yang ditandai dengan klie mengatakan luka ganggren pada kaki
sebelah kiri dan kakinya tidak terasa sakit jika dibersihkan, tampak ada ganggren
di ektremitas bawah bagian kiri, kalian tampak tidak bisa bergerak karena luka,
terdapat pus dan keluar nanah di bagian kaki yang luka.TTV : TD :110/90 mmHg,
RR = 20 x/menit, S : 360C, N : 88 x/menit.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Tgl Keperawatan Hasil
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Agar klien percaya
integritas tindakan keperawatan saling percaya dan mau untuk
jaringan selama 4 kali diberikan asuhan
berhubungan kunjungandiharapkan keperawatan
dengan adanya klien dapat tercapainya
gangren pada proses 2. Kaji TTV klien 2. Untuk mengetahui
ekstrimitas, penyembuhan luka. tanda-tanda vital klien
nekrosis luka. dengan kriteria hasil
1. Berkurangnya 3. Kaji luas dan 3. Pengkajian yang tepat
oedema sekitar luka. keadaan luka terhadap luka dan
2. pus dan jaringan serta proses proses penyembuhan
berkurang penyembuhan. akan membantu dalam
3. Adanya jaringan menentukan tindakan
granulasi. selanjutnya.
4. Bau busuk luka
berkurang.

Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Tgl Keperawatan Kriteria Hasil
4. Rawat luka 4. Membersihkan luka
dengan baik dan dengan teknik aseptik,
benar : dapat menjaga
membersihkan kontaminasi luka dan
luka secara larutan yang iritatif
abseptik akan merusak jaringan
menggunakan granulasi tyang
larutan yang timbul, sisa balutan
tidak iritatif, jaringan nekrosis
angkat sisa dapat menghambat
balutan yang proses granulasi.
menempel pada
luka dan
nekrotomi
jaringan yang
mati.

5. Berikan health 5. Keluarga mampu

educationkepada memberikan makanan
keluarga klien yang sesuai dengan
tentang penyakit penyakit yang diderita
diabetes melitus klien dan mengetahui
dan luka yang keadaan luka
terdapat di kaki yangterdapat dikaki
pasien pasif dan pasien.
aktif.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
Rabu,22 1 09: 40 1. Membina hubungan 1. Klien tampak senang dan
Januari saling percaya percaya dengan kedatangan
2020 perawat ke rumahnya.

2. Mengkaji TTV klian 2. TTV

TD :110/90 mmHg,
RR: 20 x/menit,
N : 88 x/menit,
S : 36 ºC

3. Mengkontrak waktu 3. Rawat luka akan dilakukan

untuk merawat luka tanggal 23 Januari 2020
Kamis,23 1 10.00 1. Mengkaji TTV klien 1. TTV:
Januari TD :120/80 mmHg,
2020 RR: 20 x/menit,
N : 92 x/menit,
S : 36,6 ºC

2. Mengkaji luas dan 2. Luas luka pasien 4 cm dan

keadaan luka serta tampak ada granula yang mulai
proses terlihat.
penyembuhan.

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil Paraf

3. Merawat luka 3. Luka klien tampak bersih dan
dengan baik dan jaringan-jaringan yang mati
 benar : tampak berkurang dan pasien
membersihkan luka terlihat nyaman dengan
secara abseptik perawatan yang dilakukan.
menggunakan
larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa
balutan yang
menempel pada luka
dan nekrotomi
jaringan yang mati.

4. Memberikan health 4. Klien dan keluarga tampak

education kepada mengerti dengan apa yang
keluarga klien dijelaskan dan mau
tentang penyakit menerapakan apa yang
diabetes melitus dan dinstruksikan.
luka yang terdapat
di kaki klien

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil Paraf

Jumat,24 1 17.00 1. Mengkaji TTV klien 1. TTV:
Januari TD :110/90 mmHg,
2020 RR: 20 x/menit,
 N : 90 x/menit,
S : 36, 5 ºC

2. Merawat luka 2. Luka klien tampak bersih dan

dengan baik dan jaringan- jaringan yang mati
benar : tampak berkurang dan psien
membersihkan luka terlihat nyaman dengan
secara abseptik perawatan yang dilakukan.
menggunakan
larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa
balutan yang
menempel pada luka
dan nekrotomi
jaringan yang mati.

3. Mengkaji keadaan
3. Tampak ada granula yang
luka serta proses
mulai terlihat.
penyembuhan.

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil Paraf

Sabtu, 25 1 09.30 1. Mengkaji TTV 1. TTV:
Januari TD :120/80 mmHg,
2020 RR: 20 x/menit,
N : 88 x/menit,
 S : 36, 8 ºC

2. Merawat luka 2. Luka klien tampak bersih dan

dengan baik dan jaringan- jaringan yang mati
benar : tampak berkurang dan pasien
membersihkan luka terlihat nyaman dengan
secara abseptik perawatan yang dilakukan.
menggunakan
larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa
balutan yang
menempel pada luka
dan nekrotomi
jaringan yang mati.

3. Memberikan 3. Klien dan keluarga tampak

motivaasi kepada ingin sembuh dari penyakitnya
klien dan keluaga terutama pada luka kaki yang
membuat pasien tidak bisa
bekerja/berbuat apa-apa.

4. Megkaji keadaan 4. Tampak ada granula semakin

luka klien terlihat.

EVALUASI

Dx kep Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf

Kerusakan Sabtu, 25 17:00 S : Klien mengataan sudah mulai merasakan
integritas jaringan Januari rasa dikakinya
berhubungan 2020
dengan adanya O:
gangren pada 1. K/u : sedang
ekstrimitas, 2. Luka klien tampak tumbuh granula
nekrosis luka. 3. Luas luka klien 4 cm
4. TTV : TD : 110/80, RR : 20 x/menit, N :
80 x/menit, S : 36,5 º C

A : Masalah sebagian teratasi

P : Planning dilanjutkan
1. Anjurkan klien untuk kontrol luka setiap
hari ke puskemas
2. Berikan motivasi kepada klien.