Form SA-PKL − 07
Nama : ………………………………..…………..……………………..…............
NIM : ………………………………….…………………………….……............
Purwokerto*, …………………….
( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIM.
Keterangan:
*) Sesuaikan dengan Kota/Tempat PKL dilaksanakan