70

KUESIONER ADAPTASI PERILAKU

(ADAPTATION BEHAVIOR SCALE – VINELAND BASE)

Bila anda akan memberikan nilai dibawah kolom PA atau PK, harap diperhatikan bahwa
peraturan umum dalam memberikan penilaian adalah : Apakah subjek biasa, kadang-kadang atau tidak
pernah menampilkan perilaku yang telah dijabarkan pada soal dan BUKAN apakah DAPAT atau
TIDAK DAPAT menampilkan perilaku tersebut.
Mohon menjawab seluruh soal, Berikan hanya satu skor untuk satu soal. Jangan memberi nilai
pada dua kolom soal sekaligus. Pilih salah satu saja, kolom PA atau PK. Beri nilai dengan
menuliskan tanda “X”.

KETERANGAN :
PA : Perilaku yang diamati
PK : Perilaku yang diperkirakan dapat dilakukan
*Apabila PA diisi maka PK tidak diisi (begitupula sebaliknya)

Nilai :
2 = Ya, Biasanya
1 = Kadang-Kadang
0 = Tidak, Tidak pernah

A. RANAH KOMUNIKASI

No Pertanyaan PA* PK*

2 1 0 2 1 0
1 Mau menjawab setiap pertanyaan yang diberikan
2 Memberikan ide tau gagasan saat berbicara dengan
orang lain (teman, kerabat, keluarga, masyarakat)
3 Memulai pembicaraan dengan orang lain (teman,
kerabat, keluarga, masyarakat)
4 Memaparkan jawaban saat diberikan pertanyaan
terbuka oleh orang lain (teman, kerabat, keluarga,
masyarakat)
5 Memberikan respon saat diberikan pendapat oleh
orang lain (teman, kerabat, keluarga, masyarakat)
6. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
7 Melakukan kontak mata dengan lawan bicara
8. Menggunakan ekspresi (senyum, sedih, marah,
kecewa, dsb) saat berkomunikasi dengan orang lain
9 Menggunakan bahasa tubuh saat berkomunikasi
dengan orang (gerakan tangan, gerakan kepala, dsb)
10 Menggunakan ekspresi yang sesuai saat
berkomunikasi
NILAI TOTAL
 71

B. RANAH KETERAMPILAN HIDUP

No Pertanyaan PA* PK*

2 1 0 2 1 0
1 Menyiapkan kebutuhan makan secara mandiri
(memasak, menyiapkan makanan, dsb)
2 Memenuhi kebutuhan mandi dan toileting secara
mandiri
3 Membantu dalam proses membersihkan rumah
(menyapu, mengepel, dsb)
4 Membantu dalam proses membersihkan lingkungan
disekitar rumah (menyapu, merawat taman, dsb)
5 Melakukan hobi yang dilakukan diwaktu luang
6. Melakukan aktivitas olahraga
7 Berpakaian sesuai dengan aktivitas yang dilakukan
sehari-hari
8. Berpakaian secara rapih dan bersih
9 Memperhatikan penampilan saat berada di rumah
dan sekitarnya
10 Melakukan apa yang diinginkan secara mandiri
NILAI TOTAL

C. RANAH SOSIALISASI

No Pertanyaan PA* PK*

2 1 0 2 1 0
1 Aktif berperan dalam kegiatan kemasyarakatan
seperti : kerja bakti, dsb
2 Aktif dalam organisasi kemasyarakatan (PKK,
Pengajian, dsb)
3 Menjalin komunikasi dengan warga sekitar
4 Pergi ke acara-acara pribadi warga (nikahan, khitan,
dsb)
5 Melakukan hobi yang dilakukan bersama dengan
warga
6. Berolahraga bersama dengan warga sekitar
7 Mengikuti peraturan yang ditetapkan masyarakat
(buang sampah ditempatnya, mengorganisasi
sampah, jam malam, dsb)
8. Meminta maaf apabila melakukan kesalahan saat
beraktivitas dengan warga
9 Menanggapi dengan cepat saat dikenalkan dengan
orang baru dikenal
10 Ekspresif saat dikenalkan dengan orang yang baru
dikenal
NILAI TOTAL