PANDUAN PELAKSANAAN

FISIOTERAPI KOMUNITAS
TAHUN AJAR 2019/2020

Penyusun:
Tim Dosen

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Koordinator : Kepala Program Studi Profesi Fisioterapis UMS
Supervisor : Dosen Program Studi Profesi Fisioterapis UMS
Peserta : Mahasiswa Program Studi Profesi Fisioterapis UMS
Lokasi : ....................................................................

Alur dan Tatacara pelaksanaan Praktik Fisioterapi Komunitas Program Studi Profesi
FisioterapisFakultas Ilmu Kesehatan UMS:
1. Mahasiswa mendapatkan Kuliah Pengantar Praktik Fisioterapi Komunitas tentang
“prinsip-prinsip Fisioterapi Komunitas Secara Umum” dari pengelola Program Studi
Profesi Fisioterapis UMS. Administrasi/Jurnal Kuliah ditandatangani dosen pemateri
dan mahasiswa.
2. Pelaksanaan kegiatan selanjutnya dalam bentuk tim/kelompok yang telah dibagi oleh
pengelola Program Studi Profesi Fisioterapis UMS.
3. Mahasiswa/tim memilih lokasi dan komunitas yang akan dijadikan sasaran. Surat
pengantar observasi dapat diminta di Tata Usaha Fakultas Ilmu Kesehatan. Setelah
mendapatkan lokasi dan komunitas yang dituju, mka berkoordinasi dengan pihak
Program Studi untuk kelayakan lokasi. Mahasiswa mengisi logbook mulai kegiatan ini
hingga akhir (presentasi). Logbook terlampir (Lampiran 1). Mahasiswa meminta
tandatangan pihak-pihak terkait pada logbook.
4. Mahasiswa/tim mendapatkan 1 (satu) orang Dosen Pendamping Kegiatan yang
ditunjuk oleh pengelola Program Studi Profesi Fisioterapis UMS sesuai dengan
komunitas yang diambil.
5. Mahasiswa/tim menemui Dosen Pendamping Kegiatan masing-masing untuk
berkonsultasi dalam menyusun proposal kegiatan sesuai dengan permasalahan yang
ada di lapangan/komunitas yang dituju. Presensi Dosen dan mahasiswa terlampir
(Lampiran 2).
6. Mahasiswa membuat proposal sesuai panduan. Panduan terlampir (Lampiran 3).
7. Mahasiswa/tim melaksanakan intervensi sesuai proposal, Dosen Pendamping
Kegiatan sebisa mungkin mendatangi acara.
8. Pelaksanaan kegiatan membawa Surat Tugas yang dapat diminta di bagian Tata
Usaha Fakultas Ilmu Kesehatan.
9. Mahasiswa/tim menyusun laporan kegiatan dengan berkonsultasi pada Dosen
 Pendamping Kegiatan sesuai panduan. Panduan terlampir (Lampiran 4).
10. Setelah selesai penyusunan laporan dan mendapat pengesahan dari Dosen
Pendamping Kegiatan, mahasiswa/tim menyerahkan hardcopy dan softcopy laporan
kegiatan kepada pengelola Program Studi Profesi Fisioterapis UMS. Lembar
pengesahan terlampir (Lampiran 5).
11. Mahasiswa/tim melakukan presentasi di hadapan rekan-rekan kelas sesuai dengan
jadwal yang ditentukan oleh oleh pengelola Program Studi Profesi Fisioterapis UMS.
12. Loogbook setiap mahasiswa dikumpulkan ke pengelola Program Studi Profesi
Fisioterapis UMS.
13. Nilai mahasiswa yang direkap oleh Dosen Pendamping Kegiatan masing-masing
diserahkan ke pengelola Program Studi Profesi Fisioterapis UMS. Form Penilaian
Terlampir (Lampiran 6).
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 1. Logbook

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

LOGBOOK KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : …………………………….

Tanda tangan
No. Hari/Tanggal Rincian Kegiatan Pihak
Mahasiswa Lapangan/Dosen
Pendamping

Mengetahui,
Dosen Pendamping Kegiatan

(............................................)
 Lampiran 2. Presensi Dosen dan Mahasiswa setiap kelompok

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

Presensi Dosen dan Mahasiswa

Dosen pembimbing : ………………………………………. Kelompok: ……………

Nama Pertemuan I Pertemuan II Pertemuan Pertemuan IV,

No. NIM
Mahasiswa tgl : …… tgl : …. III, tgl : … tgl : …

10

Dosen Pembimbing

PIC lahan Komunitas

 Lampiran 3. Panduan Penyusunan Proposal

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 106 Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

Panduan penyusunan proposal Kegiatan Fisioterapi Komunitas

Proposal Kegiatan Fisioterapi Komunitas disusun dengan mengikuti aturan berikut:

1. Jumlah halaman dalam proposal maksimal 10 halaman (tidak termasuk halaman sampul).
2. Diketik menggunakan font Times New Roman ukuran 12, dengan jarak baris 1,5 spasi.
3. Menggunakan kertas ukuran A4.
4. Mengikuti sistematika sebagai berikut :
a. Halaman sampul
b. Kata Pengantar
c. Daftar isi
d. Bab I. Pendahuluan Berisi : Latar Belakang, Tujuan, Manfaat
e. Bab II. Permasalahan Mitra Berisi : Permasalahan prioritas untuk masyarakat mitra yang
bersifat spesifik dan konkret
f. Bab III. Solusi yang ditawarkan Berisi :
Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra
Prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan
Rencana kegiatan, termasuk jadwal kegiatan
Bentuk partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
g. Daftar pustaka
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit.
Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal,
volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat.
Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan kegiatan yang dicantumkan dalam daftar
pustaka.
Halaman Sampul Proposal

PROPOSAL KEGIATAN
FISIOTERAPI KOMUNITAS

<JUDUL KEGIATAN>

Tim Pengusul:

1. <Nama Mahasiswa 1>; <NIM>

2. <Nama Mahasiswa 2>; <NIM>
3. <Nama Mahasiswa dst>

Dosen Pendamping Kegiatan:

<Nama Dosen>; <NIDN/NIK>

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
<bulan> <tahun>
 Lampiran 4. Panduan Penyusunan Laporan

Panduan penyusunan Laporan Kegiatan Fisioterapi Komunitas

Laporan Kegiatan Fisioterapi Komunitas disusun dengan mengikuti aturan berikut:

1. Jumlah halaman dalam proposal maksimal 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul).
2. Diketik menggunakan font Times New Roman ukuran 12, dengan jarak baris 1,5 spasi.
3. Menggunakan kertas ukuran A4.
5. Mengikuti sistematika sebagai berikut :
a. Halaman sampul
b. Halaman Pengesahan
c. Kata Pengantar
d. Daftar isi
e. BAB I. Pendahuluan Berisi : Latar Belakang, Tujuan, Manfaat
f. BAB II. Permasalahan Mitra Berisi : Permasalahan prioritas untuk masyarakat mitra yang
bersifat spesifik dan konkret
g. BAB III. Solusi yang ditawarkan Berisi :
Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra
Prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan
Rencana kegiatan, termasuk jadwal kegiatan
Bentuk partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
h. BAB IV. Pelaksanaan dan Pembahasan
i. BAB V. Keberlanjutan Program
j. BAB VI. Penutup Berisi: Simpulan dan Saran
k. Daftar pustaka
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit.
Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal,
volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat.
Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan kegiatan yang dicantumkan dalam daftar
pustaka.
l. Dokumentasi Berisi: foto-foto kegiatan.
Halaman Sampul Laporan

LAPORAN KEGIATAN
FISIOTERAPI KOMUNITAS

<JUDUL KEGIATAN>

Tim Pengusul:

1. <Nama Mahasiswa 1>; <NIM>

2. <Nama Mahasiswa 2>; <NIM>
3. <Nama Mahasiswa dst>

Dosen Pendamping Kegiatan:

<Nama Dosen>; <NIDN/NIK>

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
<bulan> <tahun>
 Lampiran 5. Halaman Pengesahan Laporan

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Judul Kegiatan :

Ketua : <nama mahasiswa > <NIM>

Anggota
Nama lengkap : <nama mahasiswa 1> <NIM>
Nama lengkap : <nama mahasiswa 2> <NIM>
Nama lengkap : <nama mahasiswa 3> <NIM>
Nama lengkap : <nama mahasiswa 4> <NIM>
Nama lengkap : <nama mahasiswa 5> <NIM>
Nama lengkap : <nama mahasiswa 6> <NIM>, dst

Dosen Pendamping Kegiatan: ................................................

Surakarta, <tanggal bulan tahun>

Mengetahui,
Dosen Pendamping Ketua

(………………………………….) (………………………………….)
NIK/NIDN: NIM:

Menyetujui,
Kepala Program Studi Profesi Fisioterapis

(........................................................ ) NIK:
 Lampiran 6. Penilaian Kegiatan Komunitas

PENILAIAN PELAKSANAAN FISIOTERAPI KOMUNITAS

Wahana Praktik :

No Nama Lengkap NIM No. Nama Lengkap NIM

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

PENILAIAN:

Nilai Mahasiswa
No Materi Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tugas Lapangan/Klinik 0-4

2 Sikap dan Prilaku 0-4

3 Log Book 0-4

Presentasi (Dosen pembimbing) 0-4

4
Presentasi (PIC lahan praktik) 0-4

Laporan (Dosen pembimbing) 0-4

5
Laporan (PIC lahan praktik) 0-4

Nilai Rata-rata (nilai total/7)

*Urutan nomer sesuai dengan urutan pada tabel nama mahasiswa

...................., ....................... 20...

Dosen pembimbing Koordinator Lahan Praktik Komunitas

................................................... .......................................................