Nomor: __________________

___________, ___ _____________ ______

Kepada Yth.:
____________________
_____________________________
_____________________________
___________________

Perihal: PERINGATAN (SOMASI)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan kerja sama _____________ berdasarkan Perjanjian ___________________

Nomor _________________ tanggal ________________________ (“Perjanjian”), Perjanjian mana telah
menentukan kewajiban kami sebagai _______________ untuk melakukan _______________ dan kewajiban
saudara sebagai ________________ untuk melakukan pembayaran ___________________ sebesar Rp.
_____________________ (_____________________ rupiah) kepada kami sebelum tanggal jatuh tempo. Terkait
hal tersebut, perlu kami sampaikan bahwa:

1. Kami telah melaksanakan kewajiban kami sebagai __________________ sesuai Perjanjian, yaitu
melakukan _______________________ pada tanggal ___________________.
2. Sampai dengan tanggal jatuh tempo pembayaran tersebut diatas, ternyata saudara belum
juga melaksanakan kewajiban saudara sebagai _______________, yaitu melakukan pembayaran
______________________ sebesar Rp. ______________________ (___________________ rupiah) kepada kami.
3. Dengan demikian maka saudara masih berhutang kepada kami sebesar Rp. _________________
(_________________ rupiah).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami kami memberikan PERINGATAN/SOMASI
kepada Saudara untuk:

1. Melaksanakan kewajiban saudara sebagai ______________ untuk melakukan pembayaran

_______________ kepada kami sebesar Rp. _______________ (__________________ rupiah) dalam jangka
waktu selambat-lambatnya ___ (____________) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya
surat PERINGATAN/SOMASI ini.
2. Dalam hal sampai dengan jangka waktu tersebut Saudara belum juga melaksanakan
kewajiban Saudara, maka kami akan mengambil langkah-langkah hukum yang diperlukan,
baik pidana maupun perdata.

Demikian PERINGATAN/SOMASI ini kami sampaikan untuk menjadi perhatian.

Hormat kami,
PT . _____________________

Direktur Utama