SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                           :
Umur                           :
Tempat/Tanggal lahir  :
Pekerjaan                     :
Alamat                          :
Selaku orang tua kandung dari pengendara sepeda motor Honda Beet dengan nomor plat R 2306
BH. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2.      Nama                           :
Umur                           :
Tempat/Tanggal lahir  :
Pekerjaan                     :
Alamat                         :
Selaku pengendara sepeda motor Yamaha dengan nomor plat                . Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

            Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada Hari …………,
….April 2014 Pukul 12.30 diperempatan
………………………………………………………….., antara Sepeda motor dengan nomor
Type/Merk……………..,No.Polisi…………………… dan Kendaraan Roda Empat
Type/Merk………………dengan No.Polisi…………………,  yang mengakibatkan kedua belah
pihak ……………………………...
            Atas kejadian tersebut kedua belah pihak sepakat intuk menyelesaikan permasalahan
dengan jalan musyawarah untuk kekeluargaan dengan hasi kesepakatan sebagai berikut :

1.      Bahwa kedua belah pihak sudah saling menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah musibah
bukan karena unsur kesengajaan.
2.      Bahwa benar seluruh biaya perawatan luka-luka dibiayai oleh masing-masing pihak.
3.      Bahwa kedua belah pihak telah menerima dan menyetujui kesepakatan.
4.      Bahwa pihak pertam tidak akan menuntut secara hukum kepada pihak kedua baik secara pidana
maupun perdata.
                        Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga  dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……April 2014

                                    PIHAK PERTAMA                           PIHAK KEDUA

                                                                                

SAKSI :
1.     : ____________________
2.     : ____________________

                                                                                                            Mengetahui,

                                                                                                  _____________________