BAB III

STATUS ORANG SAKIT

No. RM : 797667
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : M. Kemal
Umur : 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL. Utama Lk II Desa Matahalasan

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas
Telaah : Sesak nafas dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu
sebelum masuk ke Rumah Sakit Haji Adam Malik. Sesak
nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca, atau
perubahan posisi.
Batuk dialami pasien sejak 1 minggu yang lalu, disertai
dahak yang berwarna putih. Volume dahak berbau tidak
dijumpai.
Demam tidak dijumpai, namun riwayat demam dijumpai.
Kejang dan riwayat kejang tidak dijumpai.
Mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat mual dan
muntah tidak dijumpai.
Penurunan nafsu makan dan minum dijumpai selama 1
minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Batuk pilek
dijumpai. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Tanjung Balai
dengan Bronkiolitis.
Riwayat kehamilan adalah pasien merupakan anak ke
1. Usia ibu saat hamil 21 tahun. Bayi lahir pada
usia kehamilan 37 minggu.

1
 Riwayat kelahiran bayi lahir secara SC di rumah sakit
dengan BB: 3400 gr dan PB: 47 cm. Saat lahir bayi segera

menangis. Riwayat biru (-). Riwayat ASI tidak

ada sejak lahir.

Riwayat imunisasi :
Jenis imunisasi 0 1 2 3 4 9

Hepatitis B √
Polio √
BCG
DPT
HiB
Campak

RPT : Bronkopneumonia
RPO :-

ANAMNESIS ORGAN
Jantung Sesak napas : (+) Edema : (-)
Angina Pectoris : (-) Palpitasi : (-)
Lain-lain : (-)
Saluran Batuk-batuk : (+) Asma, Bronchitis : (-)
Pernafasan Dahak : (+) Lain-lain : (-)
Saluran Nafsu makan : (↓) Penurunan BB : (-)
Pencernaan Keluhan Menelan : (-) Keluhan defekasi : (-)
Keluhan perut : (+) Lain-lain : (-)
Saluran Sakit BAK : (-) BAK tersendat : (-)
Urogenital Batu : (-) Keadaan urin : Kuning
Lain-lain : (-)

2
Darah dan Pucat : (-) Perdarahan : (-)
Pembuluh Ptechiae : (-) Purpura : (-)
Darah Lain-lain : (-)
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : normal
Tekanan darah : 70/60 mmHg Sikap paksa : (-)
Nadi : 122 x/i, regular, Refleks fisiologis : (+)
Pernapasan : 52x/i Refleks Patologis : (-)
Temperatur : 32,0 C
Anemia (-), Ikterus (-), Dispnu (-)
Sianosis (-), Edema (-), Purpura (-)
Turgor Kulit : baik

Keadaan Gizi : Normal

Berat badan : 26.5 kg
Tinggi badan : 119 cm
BMI : 25,6 kg/cm2
BBI : 22 kg
BB/U : 82.6%
TB/U : 93.7%
BB/TB : 97.7% (gizi baik)

KEPALA

Kepala :

3
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil
isokor, ukuran 3mm/3mm, reflex cahaya direk (+/+),
indirek (+/+), kesan : normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal

LEHER
Struma tidak membesar, tingkat (-)
Pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : Medial, TVJ R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain (-)

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : simetris fusiformis, retraksi epigastrium (+)
Pergerakan : tidak ada ketinggalan nafas
Palpasi
Nyeri tekan : tidak dijumpai
Iktus : tidak teraba
Perkusi
Paru
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Paru
Suara pernapasan : vesikuler
Suara tambahan : ronkhi(+), wheezing (+)
THORAX BELAKANG
Inspeksi : simetris fusiformis

4
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP = vesikuler
ST = ronki (+), wheezing (+)

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Lain-lain : (-)
Auskultasi
Peristaltik : normoperistaltik
Palpasi
Dinding abdomen : soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi
Abdomen : timpani
ANGGOTA GERAK ATAS
Deformitas sendi : (-)
Lokasi : (-)
Jari tabuh : (-)
Tremor ujung jari : (-)
Telapak tangan sembab : (-)
Sianosis : (-)
Eritema Palmaris : (-)
Capillary refil time : < 2 detik
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kiri Kanan
Edema : - -
Arteri femoralis : + +

5
Arteri tibialis posterior : + +
Arteri dorsalis pedis : + +
Refleks KPR : + +
Refleks APR : + +
Refleks fisiologis : + +
Refleks patologis : - -
Turgor : baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

DARAH
Hb : 13,4 g/dL Calcium : 9,50 mg/dL
Eritrosit : 4,17x10 /mm6 3 Natrium : 134 mmol/L
Leukosit: 11,410 x10 /mm 3 3 Kalium : 5,1 mmol/L
3 3
Trombosit : 542x10 /mm
pH : 7.410
Ht : 38 %
pCO2 : 45.0 mmHg
pO2 : 186 mmHg
Hitung jenis HCO3: 28.5 U/L
Eosinofil : 0 % Total CO2 : 29.9 U/L
Basofil : 0,2 % BE : 3.3 U/L
Neutrofil : 43,5% Saturasi O2 : 100.0
Limfosit : 35,80%
Monosit : 20,50% Kadar Gula Darah
sewaktu : 100

6
DIAGNOSIS - Bronkiolitis
BANDING - Bronkopneumonia
DIAGNOSIS Bronkiolitis
SEMENTARA

TATALAKSANA Aktivitas : Tirah baring

Diet : Diet susu 30 cc / 2jam /NGT

Medikamentosa:
- IVFD D5% Nacl 0,225% 15cc/jam
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam

RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK / TINDAKAN LANJUTAN

1. Rawat inap
2. Cek darah lengkap
3. Cek Kadar Gula Sewaktu
4. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
5. Rapid test

BAB IV

7
 FOLLOW UP
Tanggal 27 November 2019
S Sesak nafas (+)
O Sensorium: Compos mentis, RR: 52x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm,
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal
mukosa bibir tidak kering
Dada: Simetris fusiformis, retraksi (+)
Frekuensi jantung 122 x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 52 x/menit/reguler/ronkhi/wheezing
Abdomen: soepel; normoperistaltik; turgor kulit kembali baik, hepar/lien
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 2 lpm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 20 cc/ 2jam / NGT
-

Tanggal 28 November 2019

S Sesak nafas berkurang(+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 30x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis, retraksi (+)

8
 Frekuensi jantung 95x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 30x/menit/reguler/ronkhi/wheezing
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 2 lpm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT
R - Susul hasil kultur darah
Tanggal 29 November 2019
S Sesak nafas (+), Batuk (+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 28x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi
Frekuensi jantung 120x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 28 x/menit/reguler/tanpa ronkhi
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 1 1pm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT
Tanggal 30 November 2019

9
S Sesak nafas berkurang(+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 26x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;
Frekuensi jantung 116x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 26x/menit/reguler/tanpa ronkhi
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 1 1pm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT
Tanggal 01 December 2019
S Sesak nafas berkurang (+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 24x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;
Frekuensi jantung 120x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 24x/menit/reguler/tanpa ronkhi
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba

10
 Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 1 1pm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT
R - Pindah ruangan biasa
Tanggal 02 December 2019
S Sesak nafas berkurang (+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 24x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;
Frekuensi jantung 105x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 24x/menit/reguler/tanpa ronkhi
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia
P - O2 nasal kanule 1-2 1pm
- IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT
Tanggal 03 December 2019
S Sesak nafas berkurang (+)
O Sensorium: Compos mentis; RR: 24x/menit
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.

11
 Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / dalam batas normal /
dalam batas normal
Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;
Frekuensi jantung 106x/menit/reguler/tanpa desah
Frekuensi nafas 24x/menit/reguler/tanpa ronkhi
Abdomen: normoperistaltik; turgor kulit kembali normal; hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
A - Bronkiolitis
P - IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/i
- Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV
- Nebul Ventolin + Flixotide 1 resp / 8jam
- Diet susu 30 cc/ 3jam / NGT
R - Lepas NGT
- Rencana PBJ
Tanggal 04 December 2019
R -Pasien PBJ

BAB VI

KESIMPULAN

- Seorang pasien laki-laki, M, usia 9 bulan, berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium didiagnosa dengan
bronkiolitis. Penatalaksanaan yang diberikan selama pasien dirawat yaitu
tirah baring, O2 nasal kanule 1-2 1pm, IVFD D5 Nacl 0,225% 10 gtt/I ,
Inj. Ampicilin 175 mg / 6 jam / IV, nebul Ventolin + Flixotide 1 resp /
8jam, Inj. Gentamicin 18 mg / 24 jam / IV, Diet susu 30 cc/ 2jam / NGT.

12
13