BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Agorafobia adalah ketakutan ditandai atau kecemasan tentang paparan aktual

atau yang diantisipasi dari ruang publik. Psikiatri (Tasman) mensyaratkan bahwa
gejala ketakutan atau kecemasan terjadi pada setidaknya dua situasi yang berbeda,
termasuk menggunakan transportasi umum, berada di ruang terbuka, berada di ruang
tertutup, berdiri di baris atau berada di tengah orang banyak, dan / atau berada di luar
dari sendirian di rumah. Selain itu, individu harus takut atau menghindari situasi di
mana mereka mungkin merasa sulit untuk melarikan diri atau mendapatkan bantuan
jika mereka mengembangkan gejala panik seperti (misalnya, pusing, takut mati) atau
melemahkan atau gejala memalukan (misalnya, takut muntah, merasa bingung, takut
jatuh pada orang tua). Individu harus hampir selalu merespon dengan rasa takut atau
kecemasan pada paparan aktual atau yang diantisipasi untuk situasi ditakuti. Individu
yang hanya kadang-kadang merespon dengan cara ini tidak harus diklasifikasikan
sebagai memiliki agorafobia. Individu harus secara aktif melakukan upaya untuk
menghindari situasi, apakah mereka adalah perilaku (misalnya, menemukan
pekerjaan yang tidak lagi memerlukan menggunakan transportasi umum) atau
kognitif (misalnya, menggunakan gangguan ketika dalam situasi yang ditakuti). Jika
individu mampu menghadapi situasi takut, itu hanya di hadapan teman atau dengan
bencana yang besar. situasi yang dikhawatirkan tidak realistis (misalnya, berjalan
sendirian di lingkungan yang berbahaya) atau karena konteks sosial budaya (misalnya
seorang wanita Muslim ortodoks yang tinggal di Suriah tidak meninggalkan rumah),
mereka harus keluar dari proporsi bahaya yang ditimbulkan oleh situasi dan konteks
sosial budaya. Konsisten dengan fobia lainnya, Psikiatri (Tasman) menunjukkan
gejala harus bertahan setidaknya enam bulan. Namun, kriteria ini bersifat fleksibel
dan dimaksudkan untuk memandu penilaian klinis di mengesampingkan ketakutan
sementara perlu dicatat bahwa diagnosis agorafobia tidak menghalangi diagnosis

1
 2

gangguan panik; individu yang presentasi konsisten dengan agorafobia dan gangguan

panik harus diberikan kedua diagnosis.1,6,8

1.2 Tujuan Penulisan Makalah

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui dan
memahami gangguan ansietas agorafobia. Selain itu, makalah ini juga bertujuan
untuk melengkapi persyaratan kepanitraan klinik di bagian Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3 Manfaat Penulisan Makalah

Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan penulis

tentang Agorafobia dan melatih kemampuan penulis dalam menelah jurnal dan
sumber bacaan.
 BAB II

2.1 Definisi

DSM-5 mendefinisikan agorafobia yang ditandai dengan rasa takut (segera)

atau kecemasan (diantisipasi) dalam beberapa situasi umum, baik itu di antara orang
banyak atau hanya berada di luar sendirian. Lebih khusus, pasien dengan agorafobia
takut milieus ini karena mereka merasakan bahwa, seharusnya mereka
mengembangkan kondisi yang menakutkan atau memalukan, mereka tidak akan
mampu untuk mendapatkan bantuan atau cepat melarikan diri dari pengaturan karena
manifestasi perilaku dari rasa takut ini adalah menghindari. Emosi (rasa takut atau
kecemasan) atau perilaku (avoidance) berlangsung selama lebih dari 6 bulan. Pasien
dengan agorafobia dapat mengembangkan “panik-seperti” gejala, seperti per Psikiatri
(Tasman), tanpa memenuhi kriteria penuh untuk panik Attack specifier. Pasien juga
mungkin memiliki gejala psikosomatik lainnya, sering gastrointestinal atau otonom,
terkait dengan rasa takut atau kecemasan. Kombinasi dari ketakutan dan gejala
psikosomatik mengarah ke disfungsi besar dalam hidup. Akhirnya, pasien mungkin
menghindari semua pekerjaan dan di-orang interaksi sosial.1,2,4

2.2 Epidemiologi

Mirip dengan gangguan panik, lebih banyak perempuan daripada laki-laki

memiliki agorafobia dan usia puncak onset di akhir remaja untuk awal dua
puluhan. Agorafobia dengan tidak adanya gangguan panik dianggap jarang daripada
agorafobia dengan komorbiditas gangguan panik. Namun, ada beberapa variabilitas
dalam data prevalensi. Prevalensi diukur dari agorafobia dalam pengaturan klinis
tertentu dapat berkembang sebagai pengakuan Psikiatri (Tasman) dari agorafobia
tanpa gangguan panik akan memacu dokter untuk layar dan mempertimbangkan
gangguan lebih sering, bahkan pada pasien yang tidak hadir dengan serangan
panik. Gangguan kecemasan lainnya terlihat bersama agorafobia di tingkat

3
 4

komorbiditas yang sering melebihi 50 %. Depresi komorbiditas gangguan terlihat

dalam 33-52 % kasus, dengan beberapa saran bahwa kehadiran serangan panik
komorbiditas meningkatkan risiko episode depresi komorbiditas.1,2,4

2.3 Etiologi

Etiologi agorafobia dan gangguan panik adalah kompleks dengan bukti yang
melibatkan peran faktor genetik dan lingkungan yang mempengaruhi perkembangan
sirkuit disfungsional neuroanatomic dan faktor psikologis disfungsional yang terlibat
dalam penilaian, belajar, dan pengolahan rangsangan terkait ancaman. Agorafobia
telah secara luas dianggap sebagai konsekuensi dari serangan panik atau gejala panik
seperti; yaitu, belajar, melalui pengkondisian atau bentuk lain dari pembelajaran
asosiatif, takut dan menghindari situasi di mana serangan panik telah terjadi di masa
lalu dan situasi di mana mungkin berbahaya jika seseorang memiliki serangan
panik. Asumsi yang agorafobia sebagian besar merupakan konsekuensi dari gejala
yang berhubungan dengan panik telah menyebabkan peneliti untuk fokus pada
pemahaman etiologi gangguan panik sebagai sarana untuk memahami kedua
Gangguan panik dan Agorafobia. Dengan demikian, bagian berikut ditujukan
terutama untuk etiologi gangguan panik.1

2.4 Gambaran Klinis

Pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi / tempat sulit

mendapatkan pertolongan. Mereka lebih suka bepergian bersama teman atau saudara
pada daerah-daerah yang ramai/sibuk seperti: pasar, jalan raya. Pasien akan selalu
minta ditemani setiap saat akan meninggalkan rumah, bahkan pada keadaan yang
sudah cukup berat pasien menolak keluar rumah.7

2.5 Diagnosis

A. Ditandai ketakutan atau kecemasan tentang dua (atau lebih) dari lima situasi
berikut:
 5

1. Menggunakan transportasi umum (misalnya, mobil, bus, kereta api, kapal,

pesawat). 
2. Berada di ruang terbuka (misalnya, parkir, pasar, jembatan). 

3. Berada di tempat tertutup (misalnya, toko-toko, teater, bioskop). 

4. Berdiri di garis atau berada di tengah orang banyak. 

5. Menjadi luar rumah sendirian.

B. Ketakutan individu atau menghindari situasi ini karena pengalaman yang

melarikan diri mungkin sulit atau bantuan mungkin tidak tersedia dalam hal
mengembangkan gejala-gejala panik seperti atau gejala melumpuhkan atau
memalukan lainnya (misalnya, takut jatuh pada orang tua, takut inkontinensia).

C. Situasi agorafobia hampir selalu memprovokasi ketakutan atau kecemasan. 

D. Situasi agorafobia secara aktif dihindari, memerlukan kehadiran pendamping, atau

mengalami ketakutan yang intens atau kecemasan. 

E. Ketakutan atau kecemasan adalah tidak sesuai dengan bahaya yang sebenarnya
ditimbulkan oleh situasi agorafobia dan konteks sosial budaya. 

F. Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran persisten, biasanya berlangsung selama

6 bulan atau lebih. 

G. Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran menyebabkan penderitaan atau

gangguan klinis yang signifikan dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting. 

H. Jika kondisi lain medis (misalnya, penyakit radang usus, penyakit Parkinson)
hadir, ketakutan, kecemasan, atau penghindaran jelas berlebihan. 

I. Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran tidak lebih baik dijelaskan oleh gejala
gangguan-untuk jiwa contoh lain, gejala tidak terbatas pada fobia spesifik, jenis
 6

situasional; tidak hanya melibatkan situasi sosial (seperti dalam gangguan kecemasan

sosial); dan tidak terkait secara eksklusif untuk obsesi (seperti dalam gangguan
obsesif-kompulsif), dirasakan cacat atau kekurangan dalam penampilan fisik (seperti
dalam dismorfik tubuh gangguan), pengingat peristiwa traumatis (seperti dalam
gangguan stres pascatrauma), atau takut pemisahan (seperti dalam pemisahan
gangguan kecemasan).3,7

2.6 Diagnosa Banding

Ketika kriteria diagnostik untuk agorafobia dan gangguan lain sepenuhnya

dipenuhi, baik diagnosis harus diserahkan, kecuali rasa takut, kecemasan, atau
penghindaran dari agorafobia disebabkan gangguan lainnya. Pembobotan kriteria dan
penilaian klinis dapat membantu dalam beberapa kasus.3

Fobia Spesifik (jenis situasional). Membedakan agorafobia dari fobia spesifik

situasional dapat menantang dalam beberapa kasus, karena kondisi ini berbagi
beberapa karakteristik gejala dan kriteria. Fobia spesifik, jenis situasional, harus
didiagnosis dibandingkan agorafobia jika ketakutan, kecemasan, atau penghindaran
terbatas pada salah satu situasi agorafobia. Membutuhkan ketakutan dari dua atau
lebih situasi agorafobia merupakan sarana yang kuat untuk membedakan agorafobia
dari fobia spesifik, khususnya subtipe situasional. Fitur membedakan tambahan
termasuk ideation kognitif. Jadi, jika situasi dikhawatirkan untuk alasan lain selain
gejala panik seperti atau gejala melumpuhkan atau memalukan lainnya (misalnya,
ketakutan yang langsung dirugikan oleh situasi itu sendiri, seperti takut pesawat
menabrak bagi individu yang takut terbang), maka diagnosis fobia spesifik mungkin
lebih tepat.3

Gangguan Kecemasan Pemisahan. Gangguan pemisahan kecemasan dapat terbaik

dibedakan dari agorafobia dengan memeriksa ideation kognitif. Pada gangguan
kecemasan pemisahan, pikiran sekitar detasemen dari orang lain yang signifikan dan
lingkungan rumah (yaitu, orang tua atau tokoh lampiran lainnya), sedangkan di
 7

agorafobia fokusnya adalah pada gejala panik seperti atau gejala melumpuhkan atau
memalukan lainnya dalam situasi takut.3

Gangguan Kecemasan Sosial (Fobia Sosial). Agorafobia harus dibedakan dari

gangguan kecemasan sosial terutama didasarkan pada cluster situasional yang
memicu ketakutan, kecemasan, atau penghindaran dan ideation kognitif. Pada
gangguan kecemasan sosial, fokusnya adalah pada takut dievaluasi negatif.3

Gangguan Panik. Ketika kriteria untuk gangguan panik terpenuhi, agorafobia

tidak boleh didiagnosis jika perilaku menghindar terkait dengan serangan panik tidak
memperpanjang avoidance dari dua atau lebih agorafobia situasi.3

Gangguan Stres Akut dan Gangguan Stres Pasca Trauma. Gangguan stres akut
dan Post traumatic stress disorder (PTSD) dapat dibedakan dari agorafobia dengan
memeriksa apakah ketakutan, kecemasan, atau menghindari berhubungan hanya
untuk situasi yang mengingatkan individu dari peristiwa traumatis. Jika rasa takut,
kecemasan, atau penghindaran dibatasi untuk pengingat trauma, dan perilaku
penghindaran tidak mencakup dua atau lebih situasi agorafobia, maka diagnosis
agorafobia tidak dibenarkan.3

Penyakit Depresi. Dalam gangguan depresi mayor, individu dapat menghindari

meninggalkan rumah karena apatis, kehilangan energi, rendah diri, dan
anhedonia. Jika penghindaran ini tidak terkait dengan kekhawatiran gejala
melumpuhkan atau memalukan panik-suka atau lainnya, maka agorafobia tidak harus
didiagnosis.3

Kondisi Medis Lainnya. Agorafobia tidak didiagnosis jika menghindari situasi

dinilai menjadi konsekuensi fisiologis dari kondisi medis. Penentuan ini berdasarkan
sejarah, temuan laboratorium, dan pemeriksaan fisik. Kondisi medis lainnya yang
relevan mungkin termasuk gangguan neurodegenerative dengan gangguan motorik
terkait (misalnya, penyakit Parkinson, multiple sclerosis), serta gangguan
 8

kardiovaskular. Individu dengan kondisi medis tertentu mungkin menghindari situasi

karena kekhawatiran realistis tentang menjadi lumpuh (misalnya, pingsan pada
individu dengan serangan iskemik transien) atau yang malu (misalnya, diare pada
individu dengan penyakit Crohn). Diagnosis agorafobia harus diberikan hanya ketika
rasa takut atau menghindari jelas lebih dari yang biasanya berhubungan dengan
kondisi medis.3

2.7 Terapi

Langkah awal dalam pengobatan gangguan panik adalah pendidikan

pasien. Membantu pasien memahami apa gangguan panik mewakili mereka secara
individu adalah teknik yang berguna. Hal ini penting untuk memvalidasi bahwa
sensasi dan gejala mereka adalah nyata. Sebuah teknik yang sangat berguna adalah
untuk menyampaikan kepada pasien dengan nada menenangkan yang diagnosis itu
nyata, bahwa panik adalah kondisi relatif umum, dan sangat dapat diobati. Praktisi
harus menjaga harapan dan diskusi perawatan pada tingkat yang wajar dan
praktis. Pendekatan realistis adalah untuk menekankan bahwa tidak ada obat ajaib,
tetapi pengobatan membantu orang menjalani kehidupan normal.5

Perubahan gaya hidup mungkin akan sangat membantu. Mengurangi asupan yang
berlebihan kafein dapat membantu (lebih dari tiga minuman per hari adalah
berlebihan). Bahkan sejumlah kecil kafein dapat ansiogenik. minuman tanpa kafein
mungkin mengandung sejumlah kecil kafein, cukup untuk mempengaruhi pasien
rentan. Stimulan adrenergik eksogen (misalnya, dekongestan dan herbal tertentu dan
over-the-counter zat) harus dibatasi. Program latihan telah terbukti mengurangi
episode panik.5

2.8 Pengobatan

Beberapa kelas obat telah terbukti efektif dalam pengobatan gangguan

panik. Dua kelas utama adalah benzodiazepin dan selective serotonin reuptake
 9

inhibitor (SSRI). Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine

(Effexor XR) efektif dalam mengobati gangguan panik juga.

Benzodiazepin cepat-onset, short-acting obat penenang bantuan dalam

membatalkan atau membatasi episode panik. Alprazolam (Xanax) dan lorazepam
(Ativan) yang umum digunakan. Clonazepam (Klonopin) adalah akting panjang dan
dapat bekerja lebih efisien pada beberapa pasien. Tabel 1.1 daftar tiga benzodiazepin
yang biasa digunakan untuk gangguan panik. Obat-obat ini telah disetujui oleh Food
and Drug Administration (FDA) untuk digunakan pada pasien gangguan panik.

SSRI tidak ternilai dalam pengobatan dan pencegahan episode panik [1,2,4,8-
10] jangka panjang. Obat-obat ini bekerja dengan baik,

Table 1.1 Benzodiazepines

Table 1.2 Selective serotonin reuptake inhibitors (FDA approved)

 10

2.8.1 Pengobatan Alternatif

Perawatan psikososial Cognitive Behavioral Therapy paket perawatan (CBT)

mencakup sejumlah komponen, seperti psychoeducation (misalnya, informasi tentang
model kognitif panik), bernapas pelatihan ulang, restrukturisasi kognitif, latihan
relaksasi, paparan interoceptive, dan paparan situasional. Bernapas pelatihan kembali
melibatkan mengajar pasien untuk bernapas dengan diafragma bukan dengan otot-
otot dada. restrukturisasi kognitif berfokus pada keyakinan menantang pasien tentang
keberbahayaan dari sensasi tubuh (misalnya, menantang keyakinan bahwa palpitasi
menyebabkan serangan jantung).1

Pengobatan farmakologis controlled studi menunjukkan bahwa obat antipanik

efektif termasuk antidepresan trisiklik (misalnya, imipramine), monoamine oxidase
inhibitor (MAOIs, misalnya, phenelzine), potensi tinggi benzodiazepin (misalnya,
alprazolam), SSRI (misalnya, fluvoxamine), dan SNRIs (misalnya,
venlafaxine). Menurut penelitian yang tersedia, perawatan ini tampaknya memiliki
khasiat yang sama luas, setidaknya dalam jangka pendek, meskipun ada beberapa
bukti bahwa SSRI cenderung paling efektif. Sebuah meta-analisis dari efektivitas
antidepresan trisiklik, benzodiazepin, dan SSRI tidak menemukan perbedaan yang
signifikan antara kelas obat tiga dalam pengobatan Gangguan panik dan
Agorafobia. Kelas obat berbeda dalam efek samping dan kontraindikasi mereka. efek
antikolinergik (misalnya, penglihatan kabur, mulut kering) adalah masalah umum
dengan trisiklik. Mereka juga kontraindikasi pada pasien dengan gangguan jantung
komorbiditas tertentu pantangan (yaitu berpantang dari makanan yang mengandung
tyramine) adalah batasan banyak MAOIs. Sedasi, koordinasi motorik, dan kecanduan
kekhawatiran dengan benzodiazepine.1

Perawatan dikombinasikan perawatan simultan. Banyak dokter percaya

pengobatan yang optimal terdiri dari obat dikombinasikan dengan beberapa bentuk
intervensi psikososial. Pandangan ini muncul dari pengamatan bahwa bahkan obat
 11

yang paling efektif dan intervensi psikososial yang paling efektif tidak
menghilangkan gangguan panik dalam semua kasus. Ia berpikir bahwa perawatan
kombinasi mungkin menjadi cara untuk meningkatkan hasil pengobatan. Bukti yang
tersedia memberikan dukungan campuran untuk pandangan ini, dan saat ini tidak
jelas apakah menggabungkan CBT dengan obat lebih efektif daripada baik
pengobatan sendiri. Bahkan, ada bukti bahwa gabungan pengobatan mungkin
menyebabkan hasil yang buruk.1

Pengobatan Sequential Jenis yang lebih menjanjikan dari terapi kombinasi adalah
pendekatan berurutan, di mana pasien diperlakukan dengan farmakoterapi selama
fase akut, dan kemudian diperlakukan dengan CBT sebagai obat yang
dihapus. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa menambahkan CBT selama
periode meruncing untuk alprazolam dan clonazepam mengurangi tingkat
kekambuhan terkait dengan obat ini. Ini masih harus menunjukkan bahwa CBT dapat
mengurangi kekambuhan pada pasien yang meruncing off obat antipanik lain seperti
SSRI. Namun, tidak ada alasan untuk mengharapkan bahwa CBT tidak akan
membantu dalam kasus ini.1

2.9 Prognosis

Sebagian besar kasus agorafobia diduga disebabkan oleh gangguan

panik. Ketika gangguan panik diperlakukan, agorafobia sering membaik dengan
waktu. Untuk pengurangan cepat dan lengkap dari agorafobia, terapi perilaku kadang-
kadang ditunjukkan. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering melumpuhkan
dan kronis, dan gangguan depresi dan ketergantungan alkohol sering mempersulit
jalannya.4
 BAB III

KESIMPULAN

Agorafobia didefinisikan sebagai ketakutan berada sendirian di tempat-tempat

publik (sebagai contoh, supermarket), khususnya tempat dari mana pintu keluar yang
cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agorafobia dapat terjadi pada
setiap usia, dengan rata-rata usia 25 tahun. Etiologi agorafobia sering didahului oleh
adanya serangan panik dan dapat juga timbul karena adanya permasalahan
psikososial yang tidak teratasi. Penegakan diagnosa dapat menggunakan kriteria
PPDGJ-III maupun DSM-5. Penderita agorafobia memiliki gejala ansietas yang
muncul pada kondisi yang spesifik. Diagnosis banding agorafobia adalah segala
kondisi medis yang dapat menimbulkan kecemasan. Sedangkan diagnosis banding
psikiatrinya dapat berupa gangguan depresi, skizofrenia, gangguan kepribadian
paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan gangguan kepribadian dependan.
Perawatan yang paling baik  bagi penderita agorafobia adalah mengobati gangguan
paniknya serta terapi perilaku dan kognitif.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tasman A, Kay J, Lieberman JA, First MB, Riba M, editors. Psychiatry, 1

Volume Set. John Wiley & Sons; 2015 Mar 30. p:1059-1075.

2. Ruiz P. Comprehensive textbook of psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, editors.

Philadelphia: lippincott Williams & wilkins; 2000. p:4419.

3. Edition Fifth. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Arlington:

American Psychiatric Publishing. 2013. p:217-221.

4. Kaplan HI,Sadock BJ. Sinopsis Psikiatri, Edisi 11. Wolters Kluwer; 2015,
halaman 1311-1321.

5. Helsley JD, Vanin JR. Anxiety Disorders A Pocket Guide for Primary Care.
Humana Press; 2008. p:151-159

6. Arfaie A, Shafiee-Kandjani AR, Arfaie A, Safikhanlou S, Dadashzadeh H,

Tarvirdizade K. Personality Traits in Patients with Panic Disorder According to
the Presence of Agoraphobia. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral
Sciences. 2018 Dec 1(In Press).

7. Han,J. Park, M; Hales, RE.: Anxiety Disorders in Lippincott’s Primary Care Psyc;
hiatry edited by: Robert M.McCarron, Glen L.Xiong, James A.Bourgeois,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, p: 61-79.(65)

8. Yaunin Y. GANGGUAN PANIK DENGAN AGORAFOBIA. Majalah

Kedokteran Andalas. 2012 Aug 30;36(2):234-43.

13