LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. F
Umur : 42 tahun
Alamat : Semeru 68 Ngabean Wetan, Sleman DIY
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Penulis
No.CM : C777314

II. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 23 September 2019)
1. Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan utama : Pasien bingung
Lokasi : Kepala
Onset : ±1 minggu SMRS
Kualitas : Pasien mengerti apa yang dikatakan orang lain, namun tidak
mampu menjawab, bingung untuk berkata apa
Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
Kronologi :
+ 2 bulan SMRS, pasien mengeluh sering mengalami pusing berputar disertai
muntah-muntah. Mulut perot (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-),
penurunan kesadaran (-). Kemudian pasien berobat ke dokter diberi mertigo
kemudian keluhan membaik. Sejak + 1 minggu SMRS pasien sering bingung, dan
sering lupa, pasien lupa jalan pulang dan tersasar, mata buram dan tampak gelap
disisi kiri. Jika berjalan sempoyongan dan pandangan sisi sebelah kiri tidak
kelihatan pasien berjalan cenderung berbelok ke sebelah kanan terus. Jika akan
pergi ke kamar mandi salah belok dan sering menabrak pintu. Jika bicara yang
terucap sering tidak sesuai dengan apa yang ingin dikatakan. Kelemahan anggota
gerak sebelah kiri (+), bicara pelo, mulut perot (-), mual muntah (-), kesemutan
(-), nyeri kepala (-). Kemudian keluarga membawa pasien ke poli saraf RSDK
kemudian disarankan untuk dirawat, BAB dan BAK dbn, makan minum normal
seperti biasa tidak tersedak.

30
 Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat stroke :
1. Tahun 2013, dirawat selama 10 hari, lumpuh sebelah kiri pemulihan baik tidak
ada gejala sisa
2. Tahun 2016, stroke kedua bicara pelo wajah merot
 Riwayat Hipertensi (+) Kolesterol (+), Asam urat (+) sejak 6 tahun yang lalu
rutin minum obat
 Riwayat trauma pada kepala sebelumnya (-)
 Riwayat merokok (-),
 Riwayat sakit jantung (-),
 Riwayat DM (-)

2. Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat dalam keluarga hipertensi (+)
3. Riwayat sosial ekonomi:
Pasien adalah seorang penulis bekerja wiraswasta. Tinggal bersama istri dan
kedua anaknya yang baru saja pindah ke Semarang. Istri membuat dan berjualan
kue, kedua anak masih kecil belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS.
Kesan: sosial ekonomi cukup
Harapan : Pasien ingin sembuh dan segera pulang, agar bisa beraktivitas kembali
seperti biasanya

III. DATA OBYEKTIF

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis E4M6V5
Tanda vital : TD: 140/80 mmHg T : 36,5° C
RR: 20x/menit N: 87x/menit

31
 Status internus
Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat, Isokor, Ø 3
mm/3 mm, Reflex Cahaya +/+
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, kaku kuduk (-)
Dada
Jantung : Bunyi jantung I-II, Gallop(-), bising (-)
Paru :Vesikuler, Ronkhi -, Wheezing -.
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: oedem -/-

Gangguan komunikasi
- Afasia : (-)
o fluent [-], comprehension [+], repetition [+], naming[+]
- Disartria: (+)

Nn. Cranialis
 NI : Normosmia
 N II : VOD dan VOS > 3/60
a Lapangan pandang kesan buruk
a Refleks cahaya langsung (+/+),tidak langsung (+/+)
a Funduskopi tidak dilakukan
 N III, IV,VI :
a ptosis (-/-)
a gerak bola mata baik kesegala arah
a strabismus (-/-)
 NV :
a Sensorik: refleks kornea (+/+), sensasi dahi, pipi, dagu (+/+)
a Motorik : kekuatan m. temporalis, m. masseter, m. pterigoideus (+/+)
 N VII :
a Sensorik: sensasi 2/3 anterior lidah dbn
a Motorik:

32
 o Saat istirahat, normal
o mengerut dahi (+/+) simetris
o menutup mata (+/+) simetris
o lagophtalmus (-/-)
o mencucurkan bibir normal
o memperlihatkan gigi tersenyum normal
 N VIII : mampu mendengar gesekan jari sama baik antara kanan dan kiri
 N IX : sensasi 1/3 posterior lidah; dbn
 N IX, X :
a Saat istirahat : uvula ditengah, arcus faring simetris saat istirahat
a Saat fonasi :uvula simetris, arcus faring simetri
a Refleks muntah (+/+).
 N XI :
a Kekuatan m.trapezius (5/5)
a Kekuatan m.sternocleidomastoideus (5/5)
 N XII :
a Saat menjulur, lidah ada deviasi
a tremor (-), fasikulasi (-), atrofi papil lidah (-),
a disartria (+)

Motorik :
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status Lokalis Deformitas (-), tanda radang (-), Deformitas (-),tanda radang (-),
nyeri tekan (-), spasme otot (-) nyeri tekan (-), spasme otot (-)
Gerak Aktif Aktif
Kekuatan 55555/44444 55555 / 44444

Motorik halus tangan

Power grip
- Cylindrical : + / +
- Spherical + / +
- Hook + / +
Precision grip
- 3 jaw chuck + / +

33
 - Tip to tip + / +
- Pad to side + / +
- Side to side + / +
- Lumbrical grip + / +
Tonus normotonus/ normotonus normotonus/ normotonus
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks BPR +2/+2 KPR +2/+2

fisiologis TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Hoffman -/- Babinsky +/+
patologis Tromner -/- Chaddock -/-
Gordon -/-
Schaefer -/-
Oppenheim -/-
Rossolimo -/-
Mendel Bechterew -/-
Klonus -/-

Sensibilitas :
 sensibilitas dalam batas normal
 proprioseptif : Sulit dinilai
Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

ROM
Leher
ROM
S: Ekstensi-Fleksi 40-0-40 (A) full

34
 F: Laterofleksika-ki 50-0-50 (A) full

Ekstremitas Superior
Bahu
ROM
S: Ekstensi – Fleksi
F: Abduksi-Adduksi
Dekstra Sinistra
50-0-180 (A) full 50-0-180 (A) full
180-0-45 (A) full 180-0-45 (A) full

Siku
Elbow Dekstra Sinistra
ROM :
Ekstensi – Fleksi 10-0-150 (A) 10-0-150 (A)
Supinasi – pronasi 80-0-70 (A) 80-0-70 (A)

PergelanganTangan
Wrist Dekstra Sinistra
ROM
Ekstensi – Fleksi 70-0-80 (A) 70-0-80 (A)
Deviasi ulnar – radial 20-0-30 (A) 20-0-30 (A)

Ekstremitas Inferior

Hip Dekstra Sinistra

ROM
S: Ekstensi – Fleksi 30-0-120 (A) 30-0-120 (A)
F: Abduksi – Adduksi 45-0-30 (A) 45-0-30 (A)

Knee Dekstra Sinistra

ROM
S: Ekstensi –Fleksi 0-0-130 (A) 0-0-130 (A)

Ankle Dekstra Sinistra

ROM
S:Dorsofleksi- Plantarfleksi 20-0-50 (A) 20-0-45 (A)

N
Item Skor
o
1. Orientasi (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) 3

35
 2. Orientasi (negara, provinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar) 5
3. Registrasi 3
4. Atensi dan Kalkulasi 2
5. Mengingat kembali/Recall 3
6. Bahasa (menyebutkan nama benda yang ditunjuk, 2 benda) 2
7. Bahasa (mengulang rangkaian kata) 0
8. Bahasa ( pasien diminta melakukan perintah) 2
9. Bahasa (pasien diminta membaca dan melakukan perintah) 0
10
Pasien diminta menulis sebuah kalimat spontan 1
.
11 Pasien diminta meniru gambar 0
Jumlah 21

MMSE Score : 21 ( Mild Cognitive Impairment )

No Item Skor
1. Makan 10
2. Mandi 5
3. Perawatan diri 5
4. Berpakaian 5
5. BAB 10
6. BAK 10
7. Penggunaan kamar kecil 5
8. Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya 15
9. Berjalan 15
10. Naik turun tangga 10
Jumlah 90
Barthel Index : 90 ( Ketergantungan ringan )

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto Thorax ( 20 September 2019)

36
 Kesan :

 Suspek Cardiomegaly
 Elongatio aorta
 Pulmo tak tampak kelainan

MSCT Kepala tanpa kontras ( 20 September 2019)

37
Kesan :
- Infark pada lobus occipital kanan
- Infark lama pada crus anterior-genu capsula interna kanan
- Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Penebalan mukosa bentuk polipoid pada sinus maksilaris, curiga retention cyst

Laboratorium ( 20 September 2019)

38
Hematologi Kimia Klinik
Hemoglobin 15.9 g/dL GDP 109 mg/d
Hematokrit 46.2 % GDP2PP 136 mg/dL
Eritrosit 5.55 x 106/ uL HbA1c 5.8 %
MCH 28.6 pg Cholesterol total 188 mg/dL
MCV 83.2 fL Trigliserid 147 mg/dL
MCHC 34.4 g/dL HDL Cholesterol 43 mg/dL
Leukosit 9.9 x 103/ uL LDL Direk 120 mg/dL
Trombosit 347 x 103/ uL Asam Urat 6.5 mg/dL
Ureum 90 mg/dL
Kreatinin 1.8 mg/dL
Calsium 2.4 mmol/L
Magnesium 0.7 mmol/L
Natrium 142 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L
Chloride 105 mmol/L

Pemeriksaan Penunjang Lain

Brain Clinic, hasil (-)

V. DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra
Parese N.XII Sentral
Disfungsi N.II (Left homonym hemianopsia)
Mild Cognitive impairment
Diagnosis Topis : Lobus Occipital kanan
Diagnosis Etiologi : Stroke Infark

II. Diagnosis Fungsional :

a) Body Structure :

39
 - Lobus Occipital Kanan
b) Body function :
- Kelemahan tangan dan kaki kiri
- Parese N.XII sentral
- Disfungsi N.II (Left homonym hemianopsia)
- Disartria
- Mild Cognitive impairment
c) Activity :
- Limitasi komunikasi
- Gangguan Visual
- ADL dibantu
d) Personal factor : Laki-laki, usia 42 tahun, berkepribadian baik, berpandangan
positif
e) Participation : tidak dapat bekerja
f) Enviroment : Istri dan kedua anak memberi dukungan untuk kesembuhan
pasien

Goal Rehabilitasi Medik

Goal Jangka Pendek.

1. Mempertahankan lingkup gerak sendi ekstremitas superior dan inferior
2. Meningkatkan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior sinistra
3. Mempertahankan dan meningkatkan kemampuan ambulasi

Goal Jangka Panjang

1. Memperbaiki fungsi kognitif
2. Meningkatkan kemandirian ADL
3. Meningkatkan kemampuan komunikasi
4. Meningkatkan artikulasi

II. TERAPI

40
 Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Ranitidin 50 mg/12jam (Iv)
 Amloidipin 5 mg/24 jam p.o
 Aspilet 80 mg/24 jam p.o
 Vit B1,B6,B12 1 tab/8 jam p.o

Rehabilitasi Medis :
• FT :
- Latihan ROM aktif dan peregangan ekstremitas superior dan inferior dekstra et
sinistra
- Latihan peningkatan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior sinistra

• OT :
- Latihan ADL
- Terapi kognitif

• Edukasi :
• Ketaatan minum obat dan kontrol ke dokter Neuro.
• Ketaatan menjalankan program rehabilitasi medik.
• Anggota keluarga / caregiver memberi dukungan menjalankan program
pengobatannya.

 Evaluasi Tanggal 26 September 2019

41
S : Badan masih terasa lemah, bicara masih tidak sesuai dengan keinginan
O : KU : Tampak Baik GCS E4M6V5

Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan motorik 55555/4+4+4+4+4+ 55555/4+4+4+4+4+
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Reflek Fisiologis +2/+2 +2/+2
Reflek Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Proprioseptif sdn

A: Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra

Parese N.XII Sentral
Disfungsi N.II (Left homonym hemianopsia)
Mild Cognitive impairment
Diagnosis Topis : Lobus Occipital kanan
Diagnosis Etiologi : Stroke Infark

P: Rehabilitasi Medik
• FT :
- Latihan ROM aktif dan peregangan ekstremitas superior dan inferior dekstra et
sinistra
- Latihan peningkatan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior sinistra
- Latihan Mobilisasi Bertahap ( duduk- berdiri-jalan)

• OT :
- Latihan ADL
- Terapi kognitif
• Edukasi :
• Ketaatan minum obat dan kontrol ke dokter Neuro.

42
 • Ketaatan menjalankan program rehabilitasi medik dan latihan dirumah.
• Anggota keluarga / caregiver memberi dukungan menjalankan program
pengobatannya.
• Rajin berolahraga, menjaga pola hidup dan makanan yang sehat.

III.PROGNOSA
Ad Vitam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

43