CASE BASED DISCUSSION

TALASEMIA DENGAN STATUS GIZI BAIK (PERAWAKAN PENDEK)

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSI Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Rahma Nuril Fahmi
30101407296

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini, Sp.A.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

1
 CASE BASED DISCUSSION
DATA DASAR

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A A L
Umur : 9 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Margorejo Barat RT01/RW04, Mijen, Semarang Timur
Agama : Islam
Bangsal : Poli Anak
Tanggal Periksa : 9 Juli 2018
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 tahun Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ayah penderita tanggal 9 Juli 2018 pukul 11.00 WIB di
poli anak dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama : Kontrol
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang untuk kontrol ke poli anak RSI Sultan Agung pada

tanggal 9 Juli 2018. Pasien datang tanpa ada keluhan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

 Sebelumnya pasien sering mengalami panas tinggi sejak usia 1,5

tahun. Pasien kemudian diperiksakan ke RSUD KRMT Wongsonegoro

(RS Kota) Semarang. Setelah menjalani pemeriksaan fisik dan

2
 laboratorium, dokter menyatakan bahwa penderita mengidap penyakit

talasemia dengan selang waktu 2 minggu. Lalu pasien dirujuk ke

RSUD Kariadi Semarang dan menjalani transfusi rutin selama 4 tahun.

Karena alasan sulitnya akomodasi ruang di RS Kariadi, penderita

kemudian disarankan untuk pindah ke RSI Sultan Agung Semarang

sejak 2 tahun yang lalu.

 Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 5 kali. Frekuensi transfusi

mengalami peningkatan. Saat pertama kali datang ke RSI Sultan

Agung, pasien mendapat tranfusi setiap 3 bulan sekali, kemudian

frekuensinya bertambah 1 bulan sekali hingga saat ini.

 Riwayat penyakit hati kronis seperti hepatitis (sakit kuning) disangkal.

 Riwayat trauma disangkal.

 Riwayat keganasan disangkal.

 Riwayat alergi dan asma disangkal.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

 Baik Ayah maupun Ibu tidak ada yang mengalami sakit seperti
pasien, tetapi keduanya merupakan carrier talasemia.

 Kedua adik pasien (laki-laki 9 tahun dan laki-laki 6 tahun)

didiagnosa sakit talasemia.

3
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, dan Ibu pasien juga
bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal berenam bersama Ayah,
Ibu, dua adik laki-laki, dan Nenek. Biaya pengobatan menggunakan BPJS-
non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal

1. Pemeriksaan kehamilan : Teratur, 1x/bulan selama kehamilan di
bidan sampai bulan 7. Bulan 8 dan 9 Ibu melakukan pemeriksaan
2x/bulan di bidan.

2. Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.

3. Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet besi

4. Riwayat suntik tetanus kehamilan

Kesan: pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat kelahiran
Persalinan : Lahir secara sectio caesarea oleh dokter
dengan indikasi PEB (G1P0A0 gemeli)
Usia dalam kandungan : 38 minggu
Berat badan lahir : 2600 gram
Panjang badan :-
Kesan : Kehamilan cukup bulan dan BBL normal

g. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien menggunakan KB implant 3 tahunan selama 6 tahun ini.

4
5
h. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (umur 1 bulan)
DPT : 4x (umur 2, 4, 6, 18 bulan)
Polio : 4x (umur 0, 2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B : 3x (umur 0, 1, 3 bulan)
Campak : 1x (umur 9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

i. Riwayat Gizi
ASI : ASI ekslusif diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan,
kemudian ASI berlanjut sampai usia 2 tahun.

MP-ASI : Umur 6-8 bulan mendapat makanan pendamping

berupa bubur susu, umur 9 bulan mendapat makanan

pendamping ASI berupa nasi tim-sayur-dan lauk

(hati/daging/telur/ayam). Umur 1 tahun hingga

sekarang mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk,

sayur dan buah)

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

6
Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score)

Umur : 113 bulan (9 tahun 5 bulan)

BB : 20,5 kg

TB : 120 cm

WAZ = 20,5–29,5 = -2,14 (gizi kurang)

4,2

HAZ = 120–134,4 = -2,4 (pendek)

5,9

WHZ = 20,5–22,2 = -0,94 (normal)

1,8
Kesan status gizi : gizi baik dengan perawakan pendek

j. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

- Mengangkat kepala dan tersenyum : 1 bulan

- Miring, tertawa : 2 bulan

- Tengkurap : 3 bulan

- Duduk tanpa bantuan : 6 bulan

- Berdiri berpegangan : 9 bulan

- Berjalan : 12 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

7
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 9 Juli 2018

 Berat badan : 20,5 kg

 Panjang Badan : 120 cm

 Nadi : 96 x/menit

 Suhu : 36,4 oC (axilla)

 Frekuensi pernafasan : 28 kali/menit

KU/Kesadaran : Compos mentis, anak aktif

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (+), tanda

perdarahan (-)

Kepala : Mesocephal, facies Cooley (+)

Rambut : Rambut merah (+), mudah dicabut (-)

Mata :Pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping (-/-)

Telinga : Sekret (-/-), MAE (+/+), CAE (+/+), dbn

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), trismus (-), lidah

kotor (-), tremor(-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil membesar (-/-)

8
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), tiroid (-), kaku

kuduk (-)

9
Thoraks

 Paru

Inspeksi : bentuk normal, hemithoraks dextra dan sinistra simetris,

retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus hemithoraks dextra dan sinistra sama, nyeri (-)

Perkusi : sonor (+) di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

 Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bunyi jantung

tambahan

Frekuensi : 96x/menit

Irama : reguler

 Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), perut papan (-)

- hepar : tidak teraba

- lien : tidak teraba

Perkusi : Timpani

10
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas

Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Reflek fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonus Normotoni Normotoni
Klonus -/- -/-

3. Pemeriksaan Penunjang

 Hematologi Darah Rutin 3 (9 Juli 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,2 10,7-14,7g/dl

Hematokrit 25,4 33-45 mg/dl

Eritrosit 3,7 4,4-5,9juta/uL

Eosinofil % 0,7 1-5%

Limfosit % 22,3 25-50%

Kesan Anemia, Penurunan Ht, Penurunan Eritrosit,

Penurunan Eosinofil dan Limfosit

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Masalah Inaktif

Talasemia -
Gizi Baik dengan Perawakan Pendek

11
 INITIAL PLANS

1. Assesment

- Talasemia ß Mayor

DD : Anemia defisiensi besi

Anemia penyakit kronik

Anemia aplastik

Anemia hemolitik

Perdarahan

IP. Dx : S:-

O : Lab. darah rutin, preparat darah tepi, Hb elektroforesis

IP. Tx :

PRC Leukodepleted 2 kolf @ 150 cc

Exjade 250 mg 1x1

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

Cefixime syr 2x1 cth

12
 IP. Mx :
Evaluasi KU, TTV, darah rutin (Hb), komplikasi anemia
IP. Ex :
 Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit dan kondisi
pasien saat ini yang membutuhkan tranfusi
 Penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan resiko
terjadinya reaksi tranfusi
 Penjelasan kepada keluarga mengenai komplikasi dari
pemberian transfusi jangka panjang yang mungkin terjadi pada
pasien.

2. Assesment

- Gizi Baik dengan Perawakan Pendek

DD : Non organik : Nutrisi inadekuat

Organik : Defek anatomi, gangguan menelan

IP. Dx : S:-

O : Penilaian klinis gizi dan antropometri

IP. Tx :

Kebutuhan kalori umur 9 tahun 5 bulan

BB 20,5 kg

13
- Kebutuhan kalori = 80 kkal x kg BB

= 80 x 20,5 kg = 1640 kkal

- Kebutuhan kalori dibagi menjadi :

 Karbohidrat : 50% x 1640 = 820 kkal

 Protein : 40% x 1640 = 656 kkal

 Lemak : 10% x 1640 = 164 kkal

- Diit 3x nasi + sayur + lauk

3 x 200cc susu

2x snack

IP. Mx :
Penerimaan diit, muntah/diare, kenaikan BB

IP. Ex :
 Memberitahu ibu pasien bahwa perawakan pendek (stunting)
pasien didapat karena kekurangan gizi kronis sejak kecil.
 Menganjurkan ibu pasien untuk tetap menjaga keseimbangan
nutrisi anaknya dengan cara memberi makanan yang sehat dan
bergizi untuk memperbaiki gizi anaknya.
 Memperhatikan hygiene makanan bagi anaknya.

14